Кардиогенный шок

Определение

Кардиогенный шок — самый тяжелый вариант острой левожелудочковой недостаточности, связанный со значительным повреждением миокарда ЛЖ. Характеризуется тяжелой гипотензией (САД <80 мм рт.ст.; у пациентов с гипертензией в анамнезе показатели АД могут быть выше), продолжающейся более 30 мин, выраженным снижением сердечного индекса [обычно менее 1,8 л/(мин×м2)] и повышенным давлением наполнения (ДЗЛА >18 мм рт.ст.), что ведет к органной гипоперфузии. Часто сочетается с кардиогенным отеком легких.

Код по МКБ -10

R57.0 Кардиогенный шок.

Этиология и патогенез

Основная причина (80%) кардиогенного шока — острый ИМ с поражением 40% объема сердечной мышцы. Механические осложнения ИМ составляют остальные 20%: острая митральная недостаточность (разрыв/надрыв папиллярных мышц), разрыв миокарда с дефектом межжелудочковой перегородки или тампонадой перикарда, изолированный инфаркт ПЖ, острая аневризма или псевдоаневризма сердца. Возможной причиной может быть также резкое снижение преднагрузки вследствие гиповолемии.

В 1980–90‑е гг. считалось, что частота кардиогенного шока при ИМ доходит до 20%, данные последних лет — 5–8%.

Факторы риска

Передняя локализация ИМ, пожилой возраст, анамнез перенесенного ИМ, сахарного диабета, ХСН, систолическая дисфункция ЛЖ.

При кардиогенном шоке происходят активация симпатической нервной системы, системного воспаления, выброс провоспалительных цитокинов, вазодилатация с нарушением системной перфузии, увеличение потребности миокарда в кислороде, нарушение диастолической релаксации ЛЖ, способствующее отеку легких и гипоксемии, повышение общего периферического сопротивления сосудов с усилением постнагрузки, задержка жидкости из‑за сниженного почечного кровотока и увеличения преднагрузки, замедление тканевого кровотока, сгущение крови, склонность к тромбообразованию — все это за счет формирования порочных кругов ведет к прогрессирующей дисфункции миокарда и смерти.

Оказание скорой медицинской помощи надогоспитальном этапе

Клиническая картина

Системная артериальная гипотензия, снижение пульсового АД менее 20–25 мм рт.ст. Тахикардия более 100 или брадикардия менее 40, нитевидный пульс, одышка, признаки гипоперфузии: нарушение сознания, холодные конечности, мраморность, бледность, влажность кожных покровов, олигурия (<20 мл/мин), ацидоз; слабый пульс, глухие тоны сердца, застой в легких — влажные хрипы в базальных отделах, возможно сочетание с оте

ком легких. Следует отметить, что у пациентов с артериальной гипертензией САД

может превышать уровень 80–90 мм рт.ст.

Дифференциальная диагностика

Инфекционно-токсический шок, расслоение аорты, тахи- или брадиаритмический шок, вазовагальная гипотензия, анафилаксия на лекарственные средства или другие аллергены, ТЭЛА.

Диагностика и лечение

Осмотр и объективное обследование

- Оценка общего состояния и жизненно важных функций (сознание, дыхание,

кровообращение).

- Психический статус (адекватность, возбуждение, тревога).

- Кожные покровы (бледность, влажность).

- Пульс (правильность, наполнение, регулярность, частота, наличие дефицита при аритмии).

- АД (на обеих руках, в положении лежа).

- Перкуссия (наличие укорочения, коробочного звука, тимпанита).

- Аускультация сердца (шумы, акценты, ритм галопа).

- Аускультация легких (наличие застоя — влажные, мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах, не исчезающие при откашливании; подсчет ЧДД).

Инструментальные исследования

Регистрация ЭКГ в покое в 12 отведениях: признаки ИМ, как правило, Q-тип, распространенные очаговые изменения, при ИМ правого желудочка — элевация сегмента ST в отведении V4R.

При использовании портативного эхокардиографа (в реальных условиях нашей страны — перспектива ближайших лет) можно непосредственно оценить глобальную систолическую и диастолическую функцию левого желудочка, наличие зон гипо- и акинезии, механические причины кардиогенного шока, выпот в полости перикарда.

Крайне важно проведение экспресс-теста на тропонин для исключения ишемического повреждения миокарда.

Лечение

Цель — повышение АД и экстренная госпитализация в стационар.

Пациента уложить, ножной конец приподнять.

Оксигенотерапия (при уровне SaО2 <90% — ингаляция 40–60% кислорода по 4–8 л/мин через маску, титруя концентрацию до SpO2 >90%) (С, 2+).

При отсутствии застоя в легких и признаках гиповолемии — быстрая инфузия 200 мл раствора натрия хлорида за 10 мин. Возможно повторное введение при необходимости до достижения суммарного объема 400 мл (С, 2+).

Для повышения АД — вазопрессоры (желательно введение через дозатор) (С, 2+).

- Допамин с начальной скоростью введения 2–10 мкг/(кг×мин). При отсутствии эффекта скорость увеличивают каждые 5 мин до 20–50 мкг/(кг×мин).

Эффект наступает быстро, в первые минуты, но при прекращении инфузии длится 10 мин. Стандартный раствор готовится путем добавления 400 мг допамина к 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида, что дает концентрацию1600 мкг/мл. Не смешивать со щелочными растворами! При отсутствии дозатора начальная скорость введения — 4–8 капель в минуту. Инфузию прекращать постепенно. Дозы до 5 мкг/(л×мин) улучшают почечный кровоток, 5–10 мкг/(л×мин) — обеспечивают позитивный инотропный эффект, свыше 10 мкг/(л×мин) — вызывают вазоконстрикцию. Допамин может увеличивать потребность миокарда в кислороде. Побочные эффекты: тахикардия, нарушения сердечного ритма, тошнота, усугубление ишемии миокарда. Противопоказания: феохромоцитома, жизнеопасные желудочковые нарушения ритма (фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия).

- Добутамин — 250 мг лиофилизата растворяют в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, доразводят до объема 50 мл и добавляют в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида, скорость введения — 2,5–10,0 мкг/(кг×мин) с увеличением ее при необходимости на 2,5 мкг/ (кг×мин) до максимальной — 20 мкг/(кг×мин) (при отсутствии дозатора начать с 8–16 капель в минуту). Эффект развивается через 1–2 мин, при прекращении инфузии продолжается 5 мин. Добутамин обладает отчетливым позитивным инотропным эффектом, снижает сосудистое сопротивление в малом круге кровообращения, мало влияя на общее периферическое сопротивление. Основное показание к применению — КШ с отеком легких. При появлении тошноты/рвоты, нарушений сердечного ритма скорость инфузии допамина/добутамина необходимо уменьшить. При отсутствии эффекта от допамина/добутамина, прогрессирующей гипотонии с САД менее 80 мм рт.ст. возможно введение эпинефрина в дозе 2–4 мкг/мин в виде инфузии (С, 2+) или норэпинефрина (норадреналина) в дозе 0,2–1,0 мкг/(кг×мин) внутривенно капельно (с учетом понимания того, что последний усугубляет вазоконстрикцию).

При отеке легких после стабилизации САД выше 100 мм рт.ст. добавить внутривенно нитраты, начиная с малых доз, и морфин дробно по 2 мг (последний хорош и для адекватного обезболивания) (С, 2+).

Рассмотреть необходимость назначения ацетилсалициловой кислоты (250–325 мг разжевать) и антикоагулянтов (гепарин натрия в дозе 70 ЕД/кг массы тела, не более 4000 ЕД) или эноксапарин натрия в дозе 1 мг/кг массы тела внутривенно (А, 1+).

Тщательный мониторинг АД, ЧСС, аритмий, диуреза (катетер в мочевой пузырь желателен).

Тактика

При срочной транспортировке в стационар не прекращают инфузию вазопрессоров и мониторинг жизненно важных функций. Госпитализация желательна в стационар с кардиохирургическим отделением и рентгенэндоваскулярной операционной для возможной коронароангиопластики и баллонной внутриаортальной контрпульсации.

Транспортировка — только на носилках.

Частые ошибки

- Назначение сердечных гликозидов (проаритмогенный эффект в условиях гипоксии, инотропное действие отсрочено и может вызвать увеличение легочного застоя вследствие одновременной стимуляции обоих желудочков) (B, 1+).

- Введение вазопрессоров без предварительной попытки ликвидировать гиповолемию.

- Применение глюкокортикоидов (нет доказательств клинической эффективности).

- Использование фенилэфрина (мезатона) (вызывает вазоконстрикцию без увеличения сердечного выброса) (C, 1+).

Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи

Пациент с кардиогенным шоком должен быть госпитализирован в реанимационное отделение, минуя СтОСМП.