Кардиогенный отек легких

Санкт-Петербург, 2009

Диагностика. Удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, потливость, гипергидратация тканей, влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения на ЭКГ (гипретрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.).

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев кардиогенный шок легких дифференцируют с некардиогенным (при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, травме, токсическом поражении легких и др.), ТЭЛА, бронхиальной астмой.

Основные опасности и осложнения:

молниеносная форма отека легких; обструкция дыхательных путей пеной; депрессия дыхания; тахиаритмия; асистолия; ангинозная боль; невозможность стабилизировать АД; нарастание отека легких при повышении артериального давления.

Примечание

Под минимально достаточным АД следует понимать систолическое АД около 90 мм рт.ст. при условии, что повышение АД сопровождается клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Внутривенно струйно дробно можно вводить только растворы нитроглицерина, не содержащие этиловый спирт (перлинганит и аналогичные). 

Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) могут быть назначены только при умеренной застойной сердечной недостаточности у больных с тахисистолической формой фибрилляции (трепетания) предсердий и при отсутствии признаков их передозировки.

Аминофиллин (эуфиллин) при кардиогенном отеке легких является вспомогательным средством и может быть показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии.

Глюкокортикоидные гормоны используют при респираторном дистресс-синдроме (аспирация, инфекция, панкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т.п.) при кардиогенном отеке легких эти препараты противопоказаны.

При аортальном стеноз, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде сердца нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры относительно противопоказаны.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ
1. Всем пациентам показаны:
- оксигенотерапия;
- гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно;

- коррекция ЧСС (ЧСС более 150 в 1 минуту – ЭИТ, ЧСС мене 40 в 1 минуту - ЭКС);

- при обильном образовании пены – пеногашение (ингаляция кислорода через 30% раствор этилового спирта).

2. При обычном для больного артериальном давлении:

- выполнить п. 1;

- усадить с опущенными нижними конечностями;

- нитроглицерин аэрозоль по 0,4 мг под язык повторно через 3 минуты или до 10 мг внутривенно медленно дробно или внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта, контролируя АД;

- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

- диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.

3. При артериальной гипертензии:

- выполнить п. 1;
- усадить с опущенными нижними конечностями;
- нитроглицерин аэрозоль 0,4 мг под язык однократно;

- фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

- нитроглицерин внутривенно (п. 2), при неэффективности натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания препарата с 0,3 мкг/кг/мин до получения эффекта, контролируя АД;

4. При умеренной (систолическое давление 75-90 мм рт.ст.) артериальной гипотензии:

- выполнить п.1;

- уложить, приподняв изголовье;

- добутамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость вливания до стабилизации артериального давления на минимально достаточном уровне;

- при отсутствии добутамина использовать допамин (п. 5);

- фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно только после стабилизации артериального давления.

5. При выраженной артериальной гипотензии:

- выполнить п. 1;

- уложить, приподняв изголовье;

- допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания до стабилизации артериального давления на минимально достаточном уровне;

- при повышении артериального давления, сопровождающемся нарастающим отеком легких; дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно, фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации АД.

6. Обязательно вызов кардиореанимационной бригады.