Электрическая травма — воздействие электрической энергии, вызывающее местные и общие расстройства в организме. Доля электрических травм среди всех механических повреждений составляет около 2,5%. Летальность при электрической травме равна приблизительно 10%.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Поражающее действие электрического тока зависит от его физических характеристик. Для человека опасными считают силу тока, равную 0,1 А и более, напряжение 40 В и более. С увеличением частоты тока увеличивается опасность получения электрической травмы. Сила тока молнии составляет сотни тысяч ампер, напряжение — десятки миллионов вольт, температура — около 25 000 0С.
Электричество подразделяют на техническое и атмосферное (удар молнией).
■ Основные варианты поражения техническим электричеством.
□ При непосредственном контакте с проводником электрического тока.
□ Поражение от «шагового напряжения» при касании земли вблизи лежащего на ней электропровода.
□ Бесконтактно: при коротком замыкании в высоковольтной сети.
■ Основные варианты поражения молнией.
□ Сверхвысокое напряжение электрического тока.
□ Ударная волна.
□ Мощный световой импульс.
□ Мощный звуковой импульс (гром). Воздействие электрического тока на биологические ткани имеет специфический и неспецифический характер.
■ Специфический характер.
□ Биологическое действие тока — раздражение гладкой и поперечнополосатой мускулатуры, эндокринной системы и нервной системы. Тоническое сокращение мускулатуры вызывает сокращение диафрагмы, фибрилляции сердечной мышцы, спазм голосовой щели, спазм сосудов. Это приводит к нарушению или прекращению функций
внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.
□ Электрохимическое действие — расхождение ионов и изменение их концентраций у разных электрических полюсов с формированием у анода коагуляционного некроза, а у катода — колликвационного некроза.
□ Тепловое действие, обусловленное различной электропроводностью биологических тканей. Чем выше коэффициент сопротивления тканей, тем больше тепла выделяется. Кожа обладает низкой теплопроводностью, и поэтому истинные электроожоги всегда глубокие, вплоть до обугливания.
□ Механическое действие — быстрое выделение тепла при прохождении электрического тока приводит к взрывоподобному эффекту с возможным отрывом конечности и отбрасыванием пострадавшего в сторону. Чем выше напряжение, тем сильнее механическое действие.
■ Неспецифичекий характер.
□ Световое излучение: вспышка при коротком замыкании (пламя электрической дуги) часто приводит к поражению органов зрения (ожог роговицы, конъюнктивы, электроофтальмопатия).
□ Звуковой эффект: при ударе молнией, сопровождающейся громом, возможно поражение органа слуха (разрыв барабанной перепонки, тугоухость).
□ Эффект металлизации тканей: происходит разбрызгивание мелких частиц металла от электрического проводника при коротком замыкании с впитыванием этих частиц в кожу.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Электрическую травму подразделяют на степени.
■ I степень: потери сознания нет, кратковременные судорожные сокращения мышц.
■ II степень: потеря сознания, судорожное сокращение мышц, сохранение функций сердца и дыхательной системы.
■ III степень: потеря сознания, нарушение либо сердечной деятельности, либо дыхания (либо того и другого вместе).
■ IV степень: моментальная смерть.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
При поражении техническим электричеством отмечают следующие симптомы.
■ Общее проявление травмы выражается в нарушении сердечной деятельности (фибрилляция желудочков), дыхательной деятельности (спазм голосовой щели, клоническое сокращение диафрагмы и паралич дыхательного центра) и развитии «электрического шока». Клинически это состояние пострадавшего называют «мнимой смертью при поражении электрическим током» (которое без оказания экстренной медицинской помощи может окончиться летальным исходом). Это состояние проявляется отсутствием сознания, бледностью кожных покровов («белая асфиксия»
при первичной остановке сердца) или синюшностью кожных покровов («синяя асфиксия» при первичной остановке дыхания), отсутствием дыхательных экскурсий и АД.
■ Местные проявления
□ Истинные электрические ожоги всегда глубокие и имеют характер плотного тёмно-коричневого некроза или обугливания при прямом контакте с проводником электрического тока. При осмотре больного необходимо выявить точки входа и выхода электротока. Они имеют различную локализацию и размер. Чаще это небольшие округлые плотные некрозы с полным отсутствием чувствительности, обычно
локализованные в области кистей, локтевых сгибов, подмышечных впадин, задней поверхности коленных суставов, голеностопных суставов, пяток. Обнаружение меток тока важно для определения «петли тока» (т.е. пути прохождения тока по организму пострадавшего), которую подразделяют на верхнюю петлю (обе верхние конечности и
туловище) и нижнюю петлю (нижние конечности). Наиболее опасен вход тока через левую верхнюю конечность и левую половину туловища, а также голову.
□ Ожог пламенем электрической дуги: короткое замыкание приводит к выделению большого количества тепла с образованием поверхностных ожогов кожных покровов и поражением органов зрения.
□ Вторичные термические ожоги: воспламенение одежды при коротком замыкании сопровождается развитием ожогов различной локализации и глубины. Как правило, площадь поражения большая.
□ Сочетанные и комбинированные поражения: возможные вывихи, подвывихи и переломы конечностей. При падении с высоты возможны множественные переломы с повреждением внутренних органов и развитием травматического шока, часто возникают закрытые и открытые ЧМТ.
Для поражения атмосферным электричеством (удар молнией) характерна следующая клиническая картина.
■ Первичное поражение — непосредственное попадание молнии в человека. Всегда сопровождается летальным исходом.
■ Вторичное поражение — поражение физическими факторами молнии при дистантном контакте с атмосферным электричеством. Поражение молнией также возможно через бытовые электрические приборы и радиоаппаратуру, которые становятся проводниками электрического тока. вторичном поражении молнией пострадавший теряет сознание на период от нескольких минут до нескольких суток, и развиваются клонические судороги. После восстановления сознания больные возбуждены, беспокойны, дезориентированы, кричат от боли в конечностях и в местах ожогов, бредят. Могут развиваться галлюцинации, парез конечностей, гемипарезы и парапарезы, мозговые нарушения.
Часто больные жалуются на сильную головную боль, боль и резь в глазах, нарушения зрения вплоть до слепоты (отслойка сетчатки), шум в ушах. Нередко выявляют ожоги век и глазного яблока, помутнение роговицы и хрусталика. На кожных покровах иногда отчётливо видны своеобразные древовидные знаки в виде ветки папоротника (знаки молнии) багрово-бурого цвета по ходу сосудов. В отдельных случаях могут появиться нарушения слуха, загрудинная боль, кровохарканье, отёк лёгких. Неврологические расстройства (парезы, параличи,
гиперестезия и др.) могут сохраняться длительное время.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■ Следует уточнить место происшествия (квартира, предприятие, улица), источник электроснабжения (бытовая розетка, электроприбор, электрощитовая, линия электропередач и другие источники), длительность контакта, наличие и длительность потери сознания, жизнеспособность пострадавшего.
■ Если пострадавший в сознании, рекомендовано уложить его в постель, согреть, дать обезболивающее ЛС и успокаивающее ЛС. Если пострадавший пожилой, следует измерить АД. Ожоговые раны необходимо обработать аэрозолем декспантенола или наложить сухую или влажно-высыхающую повязку с любым раствором, приложить к ним мешок со льдом или наложить холодный компресс. Пузыри вскрывать нельзя! Раны ничем не оттирают (при металлизации раны могут быть чёрного цвета).
■ Необходимо прекратить действие электрического тока всеми способами (отключить рубильник, вывернуть пробки). При действии тока низкого напряжения (до 380 В) приближение к пострадавшему относительно безопасно. Провод под напряжением можно скинуть деревянной палкой или перерубить лопатой с деревянным черенком. Если пострадавший зафиксирован на проводе, оттаскивать его голыми руками нельзя: нужны резиновая обувь и резиновые перчатки. В крайнем случае можно подсунуть под больного сухие доски или резиновый коврик. При действии высоковольтного тока по земле распространяется электричество (так называемое «шаговое напряжение»). Приближаться к пострадавшему без резиновой обуви и перчаток категорически запрещено! Приближаться можно очень мелкими шагами, не отрывая подошв от земли, либо подпрыгивая на двух тесно сжатых ногах.
■ Если у пострадавшего не отмечают признаков жизни, во всех случаях необходимо начать проведение реанимационных мероприятий под руководством дежурного врача: «прекардиальный удар» (удар в среднюю треть грудины с высоты замаха до 70 см ), проведение искусственного дыхания и непрямого массажа сердца до приезда реанимационной бригады. Если у пострадавшего наступила остановка сердечной деятельности, необходимо немедленно начать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание изо рта в рот или изо рта в нос. Это необходимо в случаях, когда сердечная деятельность сохранена, но развились тяжёлые нарушения дыхания. Если
сердечная деятельность не восстанавливается, но у больного в процессе массажа сердца сохраняются узкие зрачки, прощупывается пульс на крупных сосудах, имеются единичные атональные вдохи, прекращать реанимационные мероприятия нельзя. Часто причиной остановки сердца служит фибрилляция желудочков: непрямой массаж сердца, а также ИВЛ надо продолжать до приезда бригады «Скорой медицинской помощи».
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Проводят сбор анамнеза, (если возможно) обязательно выясняют паспортные данные пострадавшего, источник тока, длительность контакта, проведённые мероприятия до приезда бригады СМП, состояние сознания и длительность потери сознания, наличие судорог, вероятность падения с высоты, аллергологический анамнез.
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Оценивают состояние сознания, рефлексов, реакции зрачков на свет, цвет кожных покровов, наличие и частоту дыхательных движений, пульса, АД.
■ Определяют наличие ожоговых ран, их глубину и локализацию, расположение «меток тока», общую площадь ожоговой поверхности, других видимых повреждений.
Лечение
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■ Электрическая травма II—IV степени.
■ Пострадавшие пожилого и старческого возраста.
■ Наличие у пострадавшего врождённой или приобретенной сердечно-сосудистой патологии.
■ Ожог пламенем электрической дуги при поражении органов зрения.
■ Воздействие атмосферного электричества.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ
Дома можно оставить пациента молодого возраста без сердечно-сосудистой патологии только в том случае, если врач убедился, что не было потери сознания с судорогами любой продолжительности. При сомнениях в этом оставлять пострадавшего дома нельзя! Рекомендованы следующие мероприятия.
■ Строгий постельный режим.
■ Назначение обезболивающих ЛС при наличии поверхностных ожогов.
■ Антигистаминные ЛС, ацетилсалициловая кислота в дозе 0,25—0,5 г/сут.
■ Наложение повязок с мазью левомеколь* или левосин* и обработка лица
аэрозолем декспантенола.
■ Консультация травматолога, при необходимости окулиста в амбулаторных условиях.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
■ Если до приезда бригады выполнялись реанимационные мероприятия, врач обязан продолжить их выполнять до получения результата. При необходимости следует провести интубацию трахеи и выполнять ИВЛ с помощью мешка Амбу. Если сердечная деятельность не восстанавливается, необходимо воспользоваться дефибриллятором с целью восстановления сердечной деятельности. Если восстановились функции сердца и дыхания, необходимо начать проведение противошоковой терапии и транспортировать пострадавшего в горизонтальном положении с повёрнутой головой на бок для предупреждения аспирации рвотными массами в ближайшее лечебное учреждение. Никогда нельзя оставлять пациента без присмотра даже в приёмном покое, пока пациент не передан другому врачу.
■ Проведение противошоковой терапии.
□ Катетеризация магистральных вен.
□ ЭКГ.
□ Назначение наркотических и ненаркотических обезболивающих ЛС:
50% р-р метамизола натрия (например, анальгин*, баралгин*) + 2% р-р прометазина (например, пипольфен*), 2% р-р тримеперидина (промедола*) по 1 мл.
При резком возбуждении, сильной боли в/в или в/м назначают 2,5% р-р хлорпромазина (например, аминазин*) по 1 мл + 2% р-р тримеперидина (промедола*) по 1 мл + 1% р-р дифенгидрамина (димедрола*) по 1 мл или фентанила в дозе 2 мл + дроперидол по 2—4 мл под контролем АД.
□ Проведение инфузионной терапии: при низком АД необходимы внутриартериальное введение растворов декстрана, внутривенная инфузия 500 мл 5% р-ра глюкозы с 90 мг преднизолона* или с 250 мг гидрокортизона.
□ Ингаляции увлажнённого кислорода.
□ Симптоматическая терапия.
□ Транспортная иммобилизация при механических повреждениях.
□ Сухая или влажно-высыхающая асептическая повязка на ожоговые раны.
■ В случаях, когда врач констатирует смерть, необходимо оформить медицинскую документацию с указанием времени и обстоятельств гибели пострадавшего.
Спасибо за подробную информацию о данной травме. Между прочим потеря слуха достаточно распространена, и тут мешкать нельзя, нужно сразу идти к специалисту.
ОтветитьУдалить