Боль в груди 704 (Стандарт оказания СМП для бригад лечебного уровня. Финляндия)

НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ

- Удовлетворительные показатели функции жизненно важных органов

* ЧД 10-20 в минуту

* ЧСС 50-120 в минуту

* Пациент в сознании, адекватное поведение

- Оценка выраженности боли по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШБ)(1-10 баллов)

ПОДРОБНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ

- Определение уровня сознания (Шкала ком Глазго)

- Холодовая граница конечностей, влажность кожи

- Оценка выраженности боли по ВАШБ через каждые 5 минут

- Пальпация грудной клетки и эпигастрия (выявление болезненности)

- Связь боли с движениями туловища и дыханием

- Какие медикаменты принимает больной

Кровообращение

- ЧСС, ритм

- Артериальное давление

- мониторинг ЭКГ

* Регистрация возможного нарушения ритма

- Снимите 12-14-канальную ЭКГ, запросите консультацию, если ЭКГ не нормальная

* ЭКГ должна быть снята в пределах 5 минут по прибытию на вызов.

- Снимите повторно ЭКГ, если боли продолжаются и первая ЭКГ была нормальная

         * Обратите внимание на изменение сегмента ST: снижение ST – ишемия, подъем ST – возможный инфаркт миокарда

- Симметричность пульса на обоих предплечьях

Дыхание

- Мониторинг насыщения крови кислородом (пульсоксиметрия)

- Участие вспомогательных дыхательных мышц, ЧД, выявление шумов при аускультации легких

ПОМОЩЬ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ

- Покой, полусидячее положение больного

- Успокоить пациента

- Дача кислорода

- При болях в сердце – дать разжевать 250 мг ацетилсалициловой кислоты (АСК)

         * если нет аллергии на АСК

         * если больной астмой переносит АСК

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ С (ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ В КОНЦЕ ВЫДОХА) ПДКВ

- Начните давать кислород через клапан ПДКВ, если

         * есть признаки сердечной недостаточности, и

         * ЧД более 20 в минуту или

         * заметно участие вспомогательной дыхательной мускулатуры

- Перед началом процедуры выясните, что больной не страдает астмой или ХОБЛ.

КУПИРОВАНИЕ БОЛИ

- Нитроспрей, если АД выше 100 мм и ЧСС более 50 в минуту

Опиаты

- Введение дробно Морфина (2-4 мг) в/в или Оксикона (3-5) мг в/в

- введение вышеуказанных доз можно повторить через 2-3 минуты.

- действие лекарства достаточное, если интенсивность боли снижается до 0-3 баллов по ВАШБ.

β-блокаторы

- Например, метопролол дробно по 2 мг в/в медленно.

        * при синусовом ритме ЧСС должна быть более 70 в минуту, при фибрилляции предсердий (ФП) – более 90 в минуту.

- Выясните у астматика переносимость β-блокаторов (возникают ли приступы при приеме данных препаратов)

- Действие лекарства достаточное, если ЧСС при синусовом ритме – 60 в минуту, а при ФП – около 90.

Инфузия нитроглицерина

- Показана, если боль не купировалась после нитроспрея или если на ЭКГ явные признаки ишемии.

- Введение с помощью шприцевого насоса по алгоритму или после консультации с врачом (см. 60.51)

- Противопоказание – стеноз аортального клапана, относительное противопоказание - инфаркт правого желудочка.

- Контроль АД через каждые 5 минут

         * АД должно быть не ниже 100/60 мм.

- После консультации врача можно ввести пациенту с целью седации 2,5-5 мг диазепама в/в.

         * Может способствовать снижению АД и угнетению сознания или дыхания

ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

- Катетеризация вены с переходником в виде тройника.

- Инфузия раствора Рингера

         * Если систолическое АД менее 90 мм, а ЧСС более 60 в минуту и нет признаков отека легких, введите 300 мл раствора Рингера за 10 минут.

- Запрос консультации о дальнейших действиях

         * См. 30.60.

Нестабильная стенокардия

- Характерная боль в груди, на ЭКГ выявляется снижение ST или изменение волны T, нет подъема сегмента ST.

- Эноксапарин (Клексан) 0,6 мг/кг в/в.

Гипертензия и тахикардия

- АД повышено, пульс учащен, конечности теплые на ощупь.

- введение β-блокатора (например, Метопролола) дробно по 2 мг через 2-3 минуты до общей дозы 10 мг.

- Если АД остается высоким, добавляют инфузию нитроглицерина.

- АД не нужно снижать больше, чем на 30% и оно не должно опускаться ниже 100/60 мм.

Гипотензия

- АД низкое (менее 90/60 мм), пульс учащен или нормальный, конечности холодные

- Введите струйно р-р Рингера из расчета 10 мл/кг

- Начните инфузию Допамина, если нет результата от введения р-р Рингера

Брадикардия

- АД низкое или нормально, ЧСС менее 45 в минуту, температура конечностей нормальная или снижена.

- Атропин 0,1 мг/10 кг веса в/в.

         * Введение можно повторить до суммарной дозы 3 мг

- Подумайте, есть ли необходимость в электрокардиостимуляции

Тахикардия

АД низкое

- Пульс на лучевой артерии не прощупывается, ЧСС более 150 в минуту

- Электрическая кардиоверсия (см. 50.40) выполняется после консультации с врачом

Нормальное или повышенное АД

- Ритм правильный, ЧСС более 150 в минуту

- Введите Аденозин по алгоритму при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (см. 60.20)

Сердечная недостаточность

- АД нормальное или повышено, одышка, нормальные или набухшие шейные вены, конечности холодные

- Помощь как при отеке легких (см. 30.52).

Кардиогенный шок

- Низкое АД, частый пульс, холодная, влажная кожа. Данное состояние часто осложняется отеком легких.

- Начните инфузию допамина или адреналина (см. 60.31 и 60.23).

- Подумайте о возможности дачи кислорода через клапан ПДКВ.
Запрос консультации
- У врача СМП или дежурного врача поликлиники или стационара своего региона согласно инструкциям
- Для определения тактики оказания помощи
- Бригада лечебного уровня должна уметь распознавать по ЭКГ признаки ишемии, инфаркта и угрожающих жизни нарушений ритма.

            * Тактику оказания помощи уточняют в случае выявления на ЭКГ ишемии или инфаркта миокарда

- При малейших сомнениях при интерпретации ЭКГ и  всегда перед тем, как начать ТЛТ, следует получить консультацию врача.

Воздержание от госпитализации

- Больного можно не госпитализировать, если все, ниже перечисленные условия учтены.

- Имеет место стабильная стенокардия, приступ боли не отличается от возникавших ранее.

- Приступ купирован не более, чем тремя дозами нитроспрея. Боли в настоящий момент нет.

- Показатели жизненно важных органов в норме.

- На ЭКГ не выявляются признаки ишемии.

- Пациент информирован, как нужно действовать в случае возобновления болей.

Транспортировка и место госпитализации

- Основной принцип: больной должен быть доставлен по возможности в больницу окончательного места лечения.

- Место госпитализации определяют по региональным стандартам.

- Если бригада лечебного уровня не может вовремя прибыть на вызов, бригада базового уровня начинает транспортировку самостоятельно в кратчайшие сроки.

- Без времени ожидания бригады лечебного уровня нормативное время пребывания на вызове составляет не более десяти минут.

Предварительное оповещение

- Всегда, если у пациента выявлены изменения на ЭКГ, указывающие на инфаркт миокарда

- Если сохраняется боль и имеются нарушения функции органов жизнеобеспечения

30.56 Баллонная ангиопластика 704

- Рассмотрите возможность баллонной ангиопластики, если

* в вашем регионе это делается

* у пациента имеются противопоказания к троболизису

- Если вы везете больного на баллонную ангиопластику, дайте больному АСК и введите 30 мг клексана в/в.

        * Кроме того, можно ввести больному РеоПро и/или Плавикс, если об этом имеется договоренность в вашем регионе.

        * Имеющиеся на ЭКГ изменения, указывающие на инфаркт миокарда, должны быть констатированы врачом

Более 3 часов от момента возникновения боли

- Обдумывают возможность провести баллонную ангиопластику

- Тромболизис не проводится, если иначе не решил врач

Менее 3 часов от момента возникновения боли

- Обдумывают возможность проведения баллонной ангиопластики, если данное вмешательство возможно сделать

        * раньше, чем через час, а тромболизис - позднее

        * в срок менее 90 минут после прибытия к больному

После тромболизиса

- Рассматривают возможность баллонной ангиопластики, если тромболизис не эффективен

        * у больного сохраняется боль

        * на ЭКГ подъем ST не снизился более, чем на 50%

        * при наличии кардиогенного шока

_____________________________________

ВАШБ = визуальной аналоговой шкале боли

ПДКВ = положительное давление в конце выдоха

АСК = ацетилсалициловая кислота

ЧСС = частота сердечных сокращений

АД = артериальное давление

ЧД = частота дыхания

ФП = фибрилляция предсердий