вторник, 1 мая 2012 г.

Боль в груди 704 (Стандарт оказания СМП для бригад лечебного уровня. Финляндия)


НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ

- Удовлетворительные показатели функции жизненно важных органов

* ЧД 10-20 в минуту
* ЧСС 50-120 в минуту
* Пациент в сознании, адекватное поведение
- Оценка выраженности боли по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШБ)(1-10 баллов)
ПОДРОБНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ
- Определение уровня сознания (Шкала ком Глазго)
- Холодовая граница конечностей, влажность кожи
- Оценка выраженности боли по ВАШБ через каждые 5 минут
- Пальпация грудной клетки и эпигастрия (выявление болезненности)
- Связь боли с движениями туловища и дыханием
- Какие медикаменты принимает больной
Кровообращение
- ЧСС, ритм
- Артериальное давление
- мониторинг ЭКГ
* Регистрация возможного нарушения ритма
- Снимите 12-14-канальную ЭКГ, запросите консультацию, если ЭКГ не нормальная
* ЭКГ должна быть снята в пределах 5 минут по прибытию на вызов.
- Снимите повторно ЭКГ, если боли продолжаются и первая ЭКГ была нормальная
         * Обратите внимание на изменение сегмента ST: снижение ST – ишемия, подъем ST – возможный инфаркт миокарда
- Симметричность пульса на обоих предплечьях
Дыхание
- Мониторинг насыщения крови кислородом (пульсоксиметрия)
- Участие вспомогательных дыхательных мышц, ЧД, выявление шумов при аускультации легких
ПОМОЩЬ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ ПАТОЛОГИИ
- Покой, полусидячее положение больного
- Успокоить пациента
- Дача кислорода
- При болях в сердце – дать разжевать 250 мг ацетилсалициловой кислоты (АСК)
         * если нет аллергии на АСК
         * если больной астмой переносит АСК
ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ С (ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ В КОНЦЕ ВЫДОХА) ПДКВ
- Начните давать кислород через клапан ПДКВ, если
         * есть признаки сердечной недостаточности, и
         * ЧД более 20 в минуту или
         * заметно участие вспомогательной дыхательной мускулатуры
- Перед началом процедуры выясните, что больной не страдает астмой или ХОБЛ.
КУПИРОВАНИЕ БОЛИ
- Нитроспрей, если АД выше 100 мм и ЧСС более 50 в минуту
Опиаты
- Введение дробно Морфина (2-4 мг) в/в или Оксикона (3-5) мг в/в
- введение вышеуказанных доз можно повторить через 2-3 минуты.
- действие лекарства достаточное, если интенсивность боли снижается до 0-3 баллов по ВАШБ.
β-блокаторы
- Например, метопролол дробно по 2 мг в/в медленно.
        * при синусовом ритме ЧСС должна быть более 70 в минуту, при фибрилляции предсердий (ФП) – более 90 в минуту.
- Выясните у астматика переносимость β-блокаторов (возникают ли приступы при приеме данных препаратов)
- Действие лекарства достаточное, если ЧСС при синусовом ритме – 60 в минуту, а при ФП – около 90.
Инфузия нитроглицерина
- Показана, если боль не купировалась после нитроспрея или если на ЭКГ явные признаки ишемии.
- Введение с помощью шприцевого насоса по алгоритму или после консультации с врачом (см. 60.51)
- Противопоказание – стеноз аортального клапана, относительное противопоказание - инфаркт правого желудочка.
- Контроль АД через каждые 5 минут
         * АД должно быть не ниже 100/60 мм.
- После консультации врача можно ввести пациенту с целью седации 2,5-5 мг диазепама в/в.
         * Может способствовать снижению АД и угнетению сознания или дыхания
ПОМОЩЬ ПРИ НАРУШЕНИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ
- Катетеризация вены с переходником в виде тройника.
- Инфузия раствора Рингера
         * Если систолическое АД менее 90 мм, а ЧСС более 60 в минуту и нет признаков отека легких, введите 300 мл раствора Рингера за 10 минут.
- Запрос консультации о дальнейших действиях
         * См. 30.60.
Нестабильная стенокардия
- Характерная боль в груди, на ЭКГ выявляется снижение ST или изменение волны T, нет подъема сегмента ST.
- Эноксапарин (Клексан) 0,6 мг/кг в/в.
Гипертензия и тахикардия
- АД повышено, пульс учащен, конечности теплые на ощупь.
- введение β-блокатора (например, Метопролола) дробно по 2 мг через 2-3 минуты до общей дозы 10 мг.
- Если АД остается высоким, добавляют инфузию нитроглицерина.
- АД не нужно снижать больше, чем на 30% и оно не должно опускаться ниже 100/60 мм.
Гипотензия
- АД низкое (менее 90/60 мм), пульс учащен или нормальный, конечности холодные
- Введите струйно р-р Рингера из расчета 10 мл/кг
- Начните инфузию Допамина, если нет результата от введения р-р Рингера
Брадикардия
- АД низкое или нормально, ЧСС менее 45 в минуту, температура конечностей нормальная или снижена.
- Атропин 0,1 мг/10 кг веса в/в.
         * Введение можно повторить до суммарной дозы 3 мг
- Подумайте, есть ли необходимость в электрокардиостимуляции
Тахикардия
АД низкое
- Пульс на лучевой артерии не прощупывается, ЧСС более 150 в минуту
- Электрическая кардиоверсия (см. 50.40) выполняется после консультации с врачом
Нормальное или повышенное АД
- Ритм правильный, ЧСС более 150 в минуту
- Введите Аденозин по алгоритму при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (см. 60.20)
Сердечная недостаточность
- АД нормальное или повышено, одышка, нормальные или набухшие шейные вены, конечности холодные
- Помощь как при отеке легких (см. 30.52).
Кардиогенный шок
- Низкое АД, частый пульс, холодная, влажная кожа. Данное состояние часто осложняется отеком легких.
- Начните инфузию допамина или адреналина (см. 60.31 и 60.23).
- Подумайте о возможности дачи кислорода через клапан ПДКВ.
Запрос консультации
- У врача СМП или дежурного врача поликлиники или стационара своего региона согласно инструкциям
- Для определения тактики оказания помощи
- Бригада лечебного уровня должна уметь распознавать по ЭКГ признаки ишемии, инфаркта и угрожающих жизни нарушений ритма.

            * Тактику оказания помощи уточняют в случае выявления на ЭКГ ишемии или инфаркта миокарда
- При малейших сомнениях при интерпретации ЭКГ и  всегда перед тем, как начать ТЛТ, следует получить консультацию врача.
Воздержание от госпитализации
- Больного можно не госпитализировать, если все, ниже перечисленные условия учтены.
- Имеет место стабильная стенокардия, приступ боли не отличается от возникавших ранее.
- Приступ купирован не более, чем тремя дозами нитроспрея. Боли в настоящий момент нет.
- Показатели жизненно важных органов в норме.
- На ЭКГ не выявляются признаки ишемии.
- Пациент информирован, как нужно действовать в случае возобновления болей.
Транспортировка и место госпитализации
- Основной принцип: больной должен быть доставлен по возможности в больницу окончательного места лечения.
- Место госпитализации определяют по региональным стандартам.
- Если бригада лечебного уровня не может вовремя прибыть на вызов, бригада базового уровня начинает транспортировку самостоятельно в кратчайшие сроки.
- Без времени ожидания бригады лечебного уровня нормативное время пребывания на вызове составляет не более десяти минут.
Предварительное оповещение
- Всегда, если у пациента выявлены изменения на ЭКГ, указывающие на инфаркт миокарда
- Если сохраняется боль и имеются нарушения функции органов жизнеобеспечения

30.56 Баллонная ангиопластика 704
- Рассмотрите возможность баллонной ангиопластики, если
* в вашем регионе это делается
* у пациента имеются противопоказания к троболизису
- Если вы везете больного на баллонную ангиопластику, дайте больному АСК и введите 30 мг клексана в/в.
        * Кроме того, можно ввести больному РеоПро и/или Плавикс, если об этом имеется договоренность в вашем регионе.
        * Имеющиеся на ЭКГ изменения, указывающие на инфаркт миокарда, должны быть констатированы врачом
Более 3 часов от момента возникновения боли
- Обдумывают возможность провести баллонную ангиопластику
- Тромболизис не проводится, если иначе не решил врач
Менее 3 часов от момента возникновения боли
- Обдумывают возможность проведения баллонной ангиопластики, если данное вмешательство возможно сделать
        * раньше, чем через час, а тромболизис - позднее
        * в срок менее 90 минут после прибытия к больному
После тромболизиса
- Рассматривают возможность баллонной ангиопластики, если тромболизис не эффективен
        * у больного сохраняется боль
        * на ЭКГ подъем ST не снизился более, чем на 50%
        * при наличии кардиогенного шока
_____________________________________
ВАШБ = визуальной аналоговой шкале боли
ПДКВ = положительное давление в конце выдоха
АСК = ацетилсалициловая кислота
ЧСС = частота сердечных сокращений
АД = артериальное давление
ЧД = частота дыхания
ФП = фибрилляция предсердий

Комментариев нет:

Отправить комментарий