Острый живот в гинекологии

«Острый живот в гинекологии» — синдром, развивающийся в результате острой патологии в брюшной полости и проявляющийся внезапно возникшими болями в любом отделе живота, перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Острая боль в нижних отделах живота у женщин с выраженными перитонеальными симптомами возможна при следующих заболеваниях.

■ Внутрибрюшное кровотечение (Haemorrhagia intraabdominalis)

□ Внематочная беременность (Graviditas extrauterina), к факторам риска которой относят перенесённые ранее сальпингоофорит, эндомиометрит, аборты, операции на внутренних половых органах, нарушения гормональной функции яичников, генитальный инфантилизм, эндометриоз и повышенную активность трофобласта.

При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки. Такая беременность может развиваться или нарушаться (по типу трубного аборта и по типу

разрыва маточной трубы).

—При трубном аборте плодное яйцо, не имея соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмичным сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость поступает периодически.

—При разрыве маточной трубы (при задержке менструации в среднем на 3—4 нед) в результате нарушения внематочной беременности ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы и кровь из повреждённых сосудов попадает в брюшную полость.

□ Апоплексия яичника (Apoplexia ovarii) (разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника) — острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Апоплексия яичника чаще возникает у женщин репродуктивного возраста, но может развиваться и у подростков. Разрыв яичника чаще происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета жёлтого тела в результате застойной гиперемии, наличия варикозно расширенных или склерозированных сосудов, склеротических изменений в строме и нарушений функции вегетативной и эндокринной систем. Образующаяся гематома вызывает резкие боли из-за нарастания внутрияичникового давления, а затем приводит к разрыву ткани яичника.

■ Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника (Torsio pedunculi cystae ovarii)
— это осложнение кисты или кистомы яичника.

□ Начало заболевания часто связано со следующими факторами.

—Резкое изменение положения тела.

—Повышение внутрибрюшного давления в результате сильного натуживания, продолжительного кашля, тяжёлой физической работы.

—Нарушение кровоснабжения кисты.

□ При перекруте ножки кисты (кистомы) возникает нарушение кровоснабжения и отёк кисты, кровоизлияние и некроз паренхимы.

□ Выделяют частичный и полный перекрут ножки кисты (кистомы). — При частичном (постепенном) перекруте ножка изменяет своё положение на 90—180°, в результате чего артериальный ток крови

сохраняется, а венозный отток затруднен в связи с компрессией сосудов, что ведёт к развитию венозного полнокровия и отёка стенки кисты.

—При полном (внезапном) перекруте ножка изменяет своё положение на 360° и артериальный кровоток прекращается в результате чего в кисте (кистоме) яичника происходят некробиотические процессы, появляются перитонеальные симптомы и при инфицировании кисты (кистомы) начинается перитонит.

■ Перфорация гнойных образований яичников

□ К провоцирующим факторам развития гнойных образований придатков относят:

—микробную инвазию;

—ослабление или изменение барьерных свойств матки и половых путей [физиологического (менструация, роды) или ятрогенного (аборты, внутриматочные контрацептивы, операции, гистероскопия, экстракорпоральное оплодотворение) характера].

□ Пути инфицирования придатков матки.

- Интраканаликулярный.

- Восходящий.

- Гематогенный.

- Лимфогенный.

■ Пельвиоперитонит.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Внематочную беременность классифицируют по локализации:

■ трубная;

■ яичниковая;

■ шеечная;

■ в рудиментарном роге;

■ брюшная.

По клиническому течению внематочную беременность классифицируют следующим образом.

■ Прогрессирующая.

■ Нарушенная:

■ по типу трубного аборта;

■ по типу разрыва маточной трубы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

■ Разрыв маточной трубы возникает внезапно и приводит к кровотечению, обычно массивному (внутрибрюшному). Больных беспокоят мажущие кровянистые выделения из половых путей (при трубном аборте), односторонние схваткообразные или постоянные боли в низу живота, иррадиирующие в прямую кишку, головокружение, слабость, тошнота, диарея, метеоризм. В анамнезе задержка менструации в течение 4— 8 нед, вероятные признаки беременности. Характерны положительные иммунологические реакции на беременность, ухудшение общего состояния, бледность кожных покровов и обморочное состояние пациентки.

При продолжающемся кровотечении развивается геморрагический шок и постгеморрагическая анемия. Выраженность гемодинамических нарушений прямо зависит от дефицита ОЦК.

■ Для апоплексии яичника характерны внутрибрюшное кровотечение (анемическая форма) и болевой синдром (болевая форма). Заболевание начинается остро, с внезапных болей в низу живота, преимущественно на стороне поражения.

■ При перекруте ножки кисты (кистомы) яичника беспокоят боли в низу живота на стороне поражения (постепенно нарастающие или острые), тошнота, рвота, метеоризм, парез кишечника. При осмотре отмечают напряжение передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.

■ Для воспалительных заболеваний женских половых органов нередко характерна стёртая, малосимптомная клиническая картина (в том числе для воспаления придатков матки).

■ При пиосальпинксе, гное в яичнике и тубоовариальном абсцессе пациентки жалуются на постоянные боли в низу живота преимущественно со стороны воспаления, ознобы, высокую лихорадку, слабость,

тахикардию, тошноту, задержку стула, газов, гноевидное отделяемое из половых путей. Боль иррадиирует в нижние конечности, поясничную область. Живот мягкий, может быть умеренно вздут.

■ Перфорация гнойных образований уже в первые часы проявляется слабыми симптомами перитонита, которые наслаиваются на клинику тяжёлого воспалительного процесса. Характерны интенсивные, иногда

ноющие боли, нечёткой локализации, озноб, лихорадка, тахикардия болезненное мочеиспускание, жидкий стул, вздутие живота, локальные симптомы раздражения брюшины. Возможные осложнения заболеваний, сопровождающихся синдромом «острого живота».

■ Внутрибрюшное кровотечение.

■ Пельвиоперитонит, перитонит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

■ Дифференциальную диагностику разрыва маточной трубы проводят со следующей патологией.

□ Маточная беременность (задержка менструаций, субъективные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей).

□ Острый панкреатит (опоясывающие, интенсивные боли, нарушен режим питания, в анамнезе хронические заболевания органов пищеварения).

□ Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

□ Острый аппендицит.

□ Перекрут ножки кисты (кистомы) яичника.

■ Перекрут ножки кисты (кистомы) и апоплексию яичника дифференцируют с острым аппендицитом и нарушенной внематочной беременностью.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Уложить больную в постель, не кормить и не поить, лёд на низ живота.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

С чем связано начало заболевания.

■ Когда была последняя нормальная менструация.

■ Методы контрацепции (важно выяснить наличие внутриматочного контрацептива в полости матки).

■ Характер выделений из половых путей (кровянистые, гнойные).

■ При наличии болей — их локализация, иррадиация, длительность.

■ Наличие повышения температуры тела, ознобы.

■ Наличие тошноты, рвоты, метеоризма.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

При осмотре обращают внимание на следующие признаки.

■ Сведения общего характера (манера поведения, походка, положение в гинекологическом кресле и мимика при боли, цвет кожи и слизистых оболочек).

■ Признаки беременности: увеличение (нагрубание) молочных желёз, пигментация сосков, выделение молозива.

■ Обложенный сухой язык (воспалительные заболевания половых органов, аппендицит, кишечная непроходимость, перитонит).

■ Частота дыхания (может быть более 20 в минуту при перитоните, острой кровопотере).

■ Тахикардия (всегда присутствует при «остром животе» любого происхождения; сопровождает лихорадку, гиповолемию, острую кровопотерю).

■ Измерение АД.

а При синдроме «острого живота» артериальной гипертензии не отмечают.

□ Артериальная гипотензия бывает обусловлена либо септическим состоянием, либо гиповолемией при острой кровопотере при разрыве маточной трубы, разрыве кисты (кистомы), апоплексии яичника.

■ Живот при осмотре увеличен в объёме при опухолях больших размеров, асците, кишечной непроходимости, перитоните, внутрибрюшном кровотечении. Отставание брюшной стенки от дыхательных экскурсий возникает при всех причинах «острого живота».

■ Пальпация живота.

□ При перитоните отмечают напряжение и болезненность брюшной стенки, симптом Щёткина—Блюмберга.

При кровотечении в брюшную полость (апоплексия яичника, разрыв маточной трубы, разрыв селезёнки) выявляют симптом Куленкампффа (болезненность и симптомы раздражения брюшины без напряжения брюшной стенки).

При болевой форме апоплексии яичника регистрируют болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо.

□ При разрыве маточной трубы живот ограниченно участвует в акте дыхания, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны.

■ Перкуссия живота — при внутрибрюшном кровотечении, воспалительном выпоте, асците отмечают притупление в отлогих местах (подвздошных областях), которое перемещается при перемене положения тела.

■ При внематочной беременности величина матки меньше срока предполагаемой беременности, а также отмечают боли при смещении шейки матки и односторонний аднекстумор (опухолевидное образование в области придатков матки, выявляемое при гинекологическом исследовании).

Инструментальные исследования. Измерение АД.

Лечение

Показания к госпитализации. Больных в экстренном порядке госпитализируют в многопрофильный стационар.

Рекомендации для оставленных дома больных. Всех больных госпитализируют.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Введение обезболивающих ЛС.

■ Отсрочка госпитализации.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ При внутрибрюшном кровотечении показано введение кровезамещающих растворов (растворов декстрана, препаратов гидроксиэтилкрахмала) вплоть до госпитализации.

■ Назначают антибактериальные ЛС широкого спектра и длительного действия (цефтриаксон по 1—2 г в/в или в/м в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в 100 мл в/в капельно или амоксициллин в дозе 2,4 г в/в в комбинации с метронидазолом в дозе 500 мг в 100 мл в/в капельно).

■ При перекруте ножки кисты (кистоме) яичника на догоспитальном этапе лечение не проводят.

Клинические примеры

Женщина 25 лет после падения почувствовала резкие схваткообразные боли внизу живота. Закружилась голова, потемнело в глазах, на несколько секунд потеряла сознание. Считает себя беременной 10 недель. Жалобы на тошноту, головокружение, жажду, боли, отдающие в правое плечо, лопатку, крестец, промежность. Об-но: резкая бледность лица, впалые глаза, холодный пот, учащенное дыхание, частый пульс малого наполнения. АД 90/40 мм. Живот вздут, перкуторно определяется свободная жидкость в брюшной полости. Брюшная стенка на ощупь мягкая, болезненная. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга, больше справа. При вагинальном исследовании определяется резкая болезненность при введении 2 пальцев по влагалище еще до достижения шейки матки (с-м Ландау), резкая болезненность при смещении шейки матки кпереди (признак Банки).
DS. Прерванная внематочная беременность

Больная 30 лет. Жалобы на резкие боли внизу живота в течение 6 часов. Тошноту, однократную рвоту. Ме­сяц назад была диагностирована киста правого яичника. Стул был вчера.

Объективно. Боль при пальпации живота в правой подвздошной и надлобковой области, напряжение брюшной стенки, положительные симптомы  раздражения  брюшины.  Тошнота,  рвота,  метеоризм, задержка  стула,  газов.  Температура 37,2 С.

Ds. Перекрут ножки кисты правого яичника?
Госпитализация. Лопаротомия, цистотубовариоэктомия справа.