Развитие дегидратации (эксикоза) сопровождается, помимо нарушений водно-электролитного обмена, изменениями кислотно-щелочного баланса и расстройствами микроциркуляции, обусловливающими токсикоз. Наиболее частой их причиной служат острые кишечные инфекции (сальмонеллёз, ротавирусная, инфекция, вызванная Е. coli), при которых из-за потери жидкости и солей с фекалиями и рвотными массами организм ребёнка быстро обезвоживается, развивается снижение ОЦК вплоть до симптомов гиповолемического шока.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Симптоматика зависит от степени и типа дегидратации, что и определяют тактику регидратации.
■ Изотонический тип: потеря воды пропорциональна потерям солей, концентрация калия и натрия в крови нормальная. При потере массы тела до 5% диурез сохранён, нарушения гемодинамики и метаболический ацидоз компенсированы.
■ Гипертонический тип (концентрация натрия в крови превышает 150 ммоль/л) сопровождается потерей внутриклеточной жидкости. При нём отмечают пастозность кожи, снижение внутриглазного давления, сухость слизистых оболочек, алый съёженный язык, жажду, гемодинамические нарушения.
■ Гипотонический тип (концентрация натрия в крови ниже 130 ммоль/л) обычно развивается при длительном поносе. При этом типе эксикоза чаще наступает шок. Больные жалуются на резкую слабость, отказываются от питья. Отмечают рвоту, холодную липкую кожу, снижение тургора тканей, сухость кожи и слизистых оболочек, выраженные гемодинамические нарушения, декомпенсированный метаболический ацидоз, снижение диуреза, нарушения ЦНС. Развивается снижение объёма внеклеточной жидкости. Потери солей превышают потери воды, что
приводит к снижению осмолярности плазмы и возникновению внутриклеточного отёка.
Оценка степени обезвоживания
Признак | Лёгкая степень (I) | Среднетяжёлая степень (II) | Тяжёлая степень (III) |
Потеря массы тела | 4-5% | 6-9% | 10% и более |
Дефицит воды | 40-50 мл/кг массы тела | 60—90 мл/кг массы тела | 100-110 мл/кг массы тела |
Общее состояние | Ребёнок беспокоен | Ребёнок беспокоен или сонлив, раздражается при прикосновении | Ребёнок сонлив, вял, кожные покровы холодные и влажные, акроцианоз, кома |
Жажда | Пьёт жадно | Пьёт жадно | Не пьёт |
Родничок | Не изменен | Слегка западает | Втянут |
Глазные яблоки | Не изменены | Мягкие | Сильно запавшие |
Слизистая оболочка рта | Влажная | Суховата | Очень сухая |
Складка кожи | Исчезает сразу | Исчезает медленно | Расправляется более чем через 2 с |
Пульс | Нормальный | Быстрый, слабый | Едва ощутимый |
Тоны сердца | Громкие | Приглушены | Глухие |
Артериальное давление | Нормальное | Имеет тенденцию к снижению | Менее |
Диурез | Сохранен | Снижен | Нет (менее 10 мл/кг массы тела в сутки) |
Чаще развивается изотонический эксикоз: потери натрия при этом типе обезвоживания вычисляют путём умножения дефицита воды на нормальную концентрацию натрия (140 ммоль/л). Снижение уровня калия в крови на 1 ммоль/л указывает на потерю 5-10% общего количества калия в организме. При эксикозе I и II степени применяют пероральную регидратацию, при III степени внутривенную регидратацию.
Потребность ребёнка в воде и солях
■ На 1 кг массы тела потребности в воде с возрастом снижаются (см таблицу), при повышении температуры, выраженной одышке потребности повышаются на 20-40%.
Потребности ребёнка в воде
возраст | Объем воды, мл/кг массы тела в сутки |
1 день 10 дней 3 мес 6 мес 1 год 4 года 7 лет 11 лет 14 лет | 90 135 140 130 125 105 95 75 55 |
□ У новорождённого доля воды относительно больше (78% массы тела по сравнению с 60% в возрасте 1 года и старше).
□ Доля внутриклеточной воды во всех возрастах составляет около 40% массы тела, объём плазмы — 4,5-5%, объём интерстициальной жидкости у новорождённого — 35%, в возрасте 1 года — 25%. Два последних объёма в сумме составляют внеклеточную воду (40% у
■ Основные ионы внеклеточной жидкости — натрий (140—150 ммоль/л) и хлор (95—105 ммоль/л), тогда как внутриклеточной жидкости — калий и фосфаты. Потребность в ионах натрия у ребёнка составляет 2,5—3 ммоль/кг массы тела, в ионах калия — 2 ммоль/кг массы тела. Эти количества должны включаться вместе с 5% р-ром глюкозы в состав регидратационных растворов. Суточная потребность в кальции (1 г равен 25 ммоль) в возрасте до 6 мес составляет 350 мг, 6-12 мес — 550 мг, старше 1 года — 800 мг.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Лечение
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Лекарственные средства, применяемые при эксикозе
Характер мероприятий | Лекарственное средство, доза, способ применения |
Промывание желудка | 0,9% р-р натрия хлорида или 2% р-р натрия гидрокарбоната в объёме в возрасте до 1 года 10 мл/месяц жизни, до 3 лет —1,5—2 л |
Гидратация | 5—10% р-ры хлорида, растворы калия хлорида, коллоидные растворы в/в или внутрь |
Коррекция ацидоза | 4% р-р натрия гидрокарбоната |
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
■ Промывание желудка проводят при признаках гастроэнтерита (повторная рвота).
■ Пероральная гидратация глюкозо-солевыми растворами показана при эксикозе I—II степени. В 2001 г . ВОЗ рекомендовала снизить осмолярность стандартных глюкозо-солевых растворов с 311 до 245 мОсм/л путём снижения содержания хлорида натрия с 3,5 г/л до 2,6 г/л (ионов натрия с 90 до 75 ммоль/л). Глюкозо-солевые растворы вводят в начальной фазе регидратации при диареях для возмещения потерь ионов натрия. В основную фазу (как и при других заболеваниях) назначают растворы с меньшим содержанием натрия (добавляя к глюкозо-солевым растворам воду, чай). При отказе от питья глюкозо-солевые растворы вводят в желудок капельно через назогастральный зонд. Объём жидкости определяют по степени обезвоживания. При водянистой диарее к дефициту прибавляют 10 мл/кг массы тела на каждую дефекацию (200 мл у детей старше 3 лет). Пероральную регидратацию проводят в 2 фазы.
□ Начальная фаза регидратации: в первые 4—6 ч с целью ликвидации дефицита воды и солей дают глюкозо-солевые растворы из расчёта 50 мл/кг массы тела при 1 степени и 80—100 мл/кг массы тела при II степени эксикоза. Жидкость вводят дробно, по 0,5—1 чайной ложке каждые 10 мин.
□ Основная фаза регидратации: в последующие 18—20 ч вводят остаток расчётного суточного объёма (с учётом жидкой пищи) в виде глюкозо-солевого раствора, разбавленного чаем, водой, рисовым отваром в соотношении 1:1 при водянистой диарее, 2:1 — при рвоте, 1:2 — при гипертермии и синдроме энтероколита. При улучшении состояния и расширения питания объёмы раствора соответственно уменьшают.
■ Парентеральная регидратация показана при неэффективности пероральной регидратации и эксикозе III степени. Инфузионную терапию сочетают с пероральной гидратацией при эксикозе II степени в соотношении 1:1, при эксикозе III степени — 4:1.
□ Объём вводимой жидкости в 1-е сутки определяют по формуле: суточная потребность в воде + патологические потери + дефицит жид-кости. Суточную потребность в воде определяют по табл. 20 или, упрошено: для детей с массой до 10 кг — 4 мл/кг массы тела в час или 100 мл/кг массы тела в сутки + 2 мл/кг массы тела в час на каждый кг больше массы 10 кг. Патологические потери включают неучтённые потери со стулом и рвотой (20 мл/кг массы тела в сутки), при тахипноэ
(10 мл/кг массы тела в сутки на каждые 10 дыхательных движений в минуту больше возрастной нормы), повышенной температуре тела (10 мл/кг массы тела в сутки на каждый градус свыше 37 °С).
□ Качественный состав регидратационных растворов зависит от типа эксикоза (табл. 17-26). Основной инфузионный раствор: при гипертоническом и изотоническом типе эксикоза основным считают 5% р-р декстрозы, при гипотоническом — 10%. Коллоидные растворы должны составлять 25% объёма вводимой жидкости (10-20 мл/кг массы тела). Для коррекции уровня калия используют растворы калия хлорида: 100 мл 1% р-ра содержит 13,4 ммоль калия, 1 мл 7,5%
раствора — 1 ммоль калия).
Соотношения объёмов растворов декстрозы и солевых растворов
Возраст | Гипертонический тип эксикоза | Изотонический тип эксикоза | Гипотонический тип эксикоза |
0—6 мес | 4(3) объёма р-ра декстрозы, 1 объём солевых растворов | 2 объёма раствора декстрозы, 1 объём солевых растворов | 2 объёма раствора декстрозы, 1 объём солевых растворов |
6—12 мес | 4(3) объёма р-ра декстрозы, 1 объём солевых растворов | 2 объёма раствора декстрозы, 1 объём солевых растворов | 2 объёма раствора декстрозы, 1 объём солевых растворов |
Старше 1 года | 2(3) объёма р-ра декстрозы, 1 объём солевых растворов | 1 объём раствора декстрозы, 1 объём солевых растворов | 1 объём раствора декстрозы, 2 объёма солевых растворов |
□ Начальная фаза: быстрое возмещение потерь внеклеточной жидкости необходимо для предотвращения гиповолемического шока. При отсутствии данных о типе эксикоза, а также в случаях шока при травме, острой кровопотере в экстренных ситуациях достаточно введения смеси 0,9% р-ра натрия хлорида и 5% р-ра декстрозы в дозе 20-30 мл/кг массы тела в течение 1 ч, при необходимости повторно (лучше — с 10 мл/кг массы тела плазмы или высокомолекулярного раствора).
□ Основная фаза — восстановление объёма жидкости с учётом её потерь. При эксикозе II—III степени за первые 6 ч вводят 50% объёма, за следующие 6 ч — 25%, за последующие 12 ч — 25%. При гиповолемическом шоке после начальной фазы экстренной коррекции со 2-го по 8-й час вводят 50% расчётного объёма, с 9-го по
24-й час — остальной рассчитанный объём жидкости.
□ При изотоническом типе эксикоза за 20—24 ч возмещают 65% дефицита воды и натрия (включая объёмы начальной фазы) 0,9% р-ром хлорида натрия и 5% р-ром глюкозы. Дефицит калия возмещают за 3—4 сут. При соледефицитном эксикозе регидратацию проводят так же, но потерю ионов натрия возмещают за 2—3 сут, не назначая гипотонических растворов. Потерю ионов натрия (в ммолях) рассчитыают на основании следующей формулы:
(135 — [натрий в крови]) х 0,6 х масса тела (в кг).
□ При гипернатриемии из-за возможности развития судорог снижение концентрации натрия в крови проводят на 10—12 ммоль/л/сут. В виду снижения диуреза из-за выброса антидиуретического гормона поддерживающий объём жидкости следует уменьшить на 25%. При введении 5% р-ра глюкозы в дозе 60-80 мл/кг массы тела в сутки доза натрия составляет 20—25 ммоль/л.
□ Заключительная фаза регидратации — перевод на энтеральный приём жидкостей.
■ Коррекцию ацидоза проводят из расчёта: 4% натрия гидрокарбоната (в мл) = [масса тела (в кг) х BE (избыток оснований)] ÷ 2.
■ Контроль эффективности инфузионной терапии: стабилизация АД, положительное центральное венозное давление, адекватный диурез, устранение ацидоза.
■ Показана госпитализация в инфекционное или реанимационное отделение.
Комментариев нет:
Отправить комментарий