воскресенье, 25 сентября 2011 г.

Почечная колика - Colica renalis

Почечная колика — приступ резких болей, возникающий при острой обструкции верхних мочевыводящих путей.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология
■ Самая частая причина почечной колики — мочекаменная болезнь, которая возникает при обтурации камнем просвета мочеточника.
■ Другие причины почечной колики:
□ Острый и хронический пиелонефрит (продукты воспаления: слизь, фибрин, эпителий, лейкоциты).
□ Опухоль почки (гематурия в виде сгустков).
□ Туберкулёз почки (некротическая ткань сосочка).
□ Травма почки (сгустки крови или внешнее сдавление верхних мочевых путей урогематомой).
□ Субкапсулярная гематома почки после дистанционной литотрипсии.
□ Эмболия почечной артерии.
□ Гинекологические заболевания.
□ Заболевания забрюшинного пространства (ретроперитонеальный фиброз и др.).
Патогенез. При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям в результате их внутренней окклюзии или внешнего сдавления, что приводит к резкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, отёку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки.
Факторы риска мочекаменной болезни:
■ семейный анамнез (наличие мочекаменной болезни у ближайших родственников); ■ эпизод мочекаменной болезни в анамнезе (вероятность рецидива мочекаменной болезни в течение 20 лет составляет 60%); ■ повышенные физические нагрузки; ■ длительная гипертермия; ■ заболевания, предрасполагающие к развитию конкрементов (инфекции мочевых путей, тубулярный почечный ацидоз, саркоидоз, гиперпаратиреоидизм); ■ повышенная потеря жидкости (илеостома, мальабсорбция); ■ приём плохо растворимых ЛС.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основным симптомом почечной колики является боль.
■ Характер боли. Боль внезапная, постоянная и схваткообразная, продолжительность от нескольких минут до 10—12 ч, локализована в поясничной области и/или подреберье.
□ Боль, особенно в первые 1,5-2 ч, заставляет пациента метаться, менять положение тела, удерживать ладонь на пояснице со стороны боли, что, как правило, не приносит облегчения.
□ Дети. У детей младшего возраста локализация боли при почечной колике — область пупка. Боль часто сопровождается рвотой (острый приступ боли длится 15—20 мин). Ребёнок плачет, испуган. Возможно повышение температуры тела до 37,2-37,3 оС.
□ Беременные. Почечная колика может развиться в III триместре беременности. При этом клиническая картина чаще соответствует обструкции верхних двух третей мочеточника.
Иррадиация боли: по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку, половой член, влагалище и половые губы. Иррадиация зависит от локализации камня, который останавливается чаще в местах физиологических сужений мочеточника:
□ лоханочно-мочеточниковый сегмент — иррадиация в мезогастральную область;
□ перекрест мочеточника с подвздошными сосудами — паховая область и наружная поверхность бедра;
□ юкставезикальный (предпузырный) отдел — могут быть ложные позывы к дефекации и учащённое мочеиспускание;
□ интрамуральный отдел (внутри стенки мочевого пузыря) — боль иррадиирует в головку полового члена и может сопровождаться учащённым мочеиспусканием, болями в уретре.
■ Дизурия (непостоянная).
Другие симптомы. Почечную колику часто сопровождают: ■ тошнота и рвота, не приносящие облегчения (возникают почти одновременно сболью в пояснице); ■головокружение и обморок; ■ парез кишечника разной степени выраженности; ■ брадикардия; ■ умеренное повышение АД; ■ гематурия; ■ олиго- и анурия.
Осложнения: ■ острый обструктивный пиелонефрит; ■ бактериемический шок; ■ уросепсис; ■ снижение функций почки; ■ формирование стриктуры мочеточника.
Камни размером менее 5 мм в 98% случаев отходят самостоятельно. После прекращения приступа почечной колики сохраняются тупые боли в поясничной области, но самочувствие пациента улучшается.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В первую очередь почечную колику необходимо дифференцировать с «острым животом».
■ «Острый живот» (острый аппендицит, печёночная колика, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, расслоение аорты, тромбоз мезентериальных сосудов, острый аднексит,внематочная беременность, перекрут кисты яичника).
■ Другие заболевания: грыжа межпозвонкового диска, межрёберная невралгия (боль несхваткообразная, зависит от положения тела), опоясывающий лишай (Herpes zoster).
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■ Постельный режим, тепловые процедуры (грелка на область поясницы, горячая ванна).
■ Не принимать жидкость во время болевого приступа.
■ При резкой боли разрешено принять спазмолитики из домашней аптечки.
■ Мочиться следует в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камня.
■ Подготовить ЛС, которые принимает больной, до прибытия СМП.
НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■ Начало боли носило характер внезапности?
■ Имеется ли иррадиация боли? Происходит ли изменение иррадиации с течением времени?
■ Есть ли жалобы на повышение температуры тела, тошноту, рвоту?
■ Сохранено ли мочеиспускание?
■ Были ли ранее приступы почечной колики?
■ Наличие мочекаменной болезни в анамнезе у пациента?
■ Имеется ли мочекаменная болезнь в анамнезе у ближайших родственников?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Диагностические мероприятия
■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения (пульс, ЧСС, АД, частота дыхания).
■ Оценка положения больного (двигательное беспокойство, непрерывная смена положения тела).
■ Осмотр и пальпация живота — живот участвует в акте дыхания, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины.
■ Выявление симптомов почечной колики:
□ симптом поколачивания — положительный при выявлении болезненности на стороне поражения (постукивание следует проводить крайне осторожно во избежание разрыва почки);
□ пальпация поясничной области (болезненность на стороне поражения).
■ Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, задержка газов, стула, лихорадка и др.
Лечение. Когда диагноз почечной колики не вызывает сомнения, проводят вначале экстренные лечебные мероприятия, а затем срочную госпитализацию больного.
■ Уложить больного в постель, провести успокаивающую беседу.
■ Для купирования болевого синдрома применяют ненаркотические анальгетики в комбинации со спазмолитиком.
□ Препарат выбора — метамизол натрия (баралгин М*, ревалгин* и др.) Взрослым и подросткам старше 15 лет: вводят в/в медленно 2 мл со скоростью 1 мл в течение 1 мин. Перед введением инъекционного раствора его следует согреть в руке. В период лечения не рекомендуют принимать спиртные напитки. Возможно окрашивание мочи в красный цвет за счёт выделения метаболитов (клинического значения не имеет). Расчёт дозы для детей: □ 3-11 мес (5-8 кг) — только в/м 0,1-0,2 мл; □ 1-2 года (9-15 кг) — в/в 0,1-0,2 мл или в/м 0,2-0,3 мл; □3—4 года (16-23 кг) — в/в 0,2-0,3 или в/м 0,3-0,4 мл; □ 5-7 лет (24-30 кг) - в/в 0,3-0,4 мл; □ 8-12 лет (31-45 кг) — в/в 0,5-0,6 мл; □ 12-15 лет — в/в 0,8-1 мл.
Кеторолак (НПВС) в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 сек (в/м, анальгетический эффект развивается через 30 мин).
Дротаверин (миотропный спазмолитик) вводят в/в медленно, 40-80 мг (2% р-р - 2-4 мл). (Cave! На внутривенное введение папаверина или дротаверина возможен коллапс или так называемый "эффект свечи": небольшое повышение АД, а затем резкое его снижение.) 
Нитроглицерин (допустимо использование в качестве спазмолитика) под язык в таблетках (0,25 мг или 1/2 таблетки) или аэрозоле (400 мкг или 1 доза).
■ Контроль ЧСС, АД, диуреза.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■ Экстренной госпитализации в урологическое отделение подлежат больные в случае:
□ некупирующейся почечной колики; 
□ наличия клинических признаков осложнений; 
□ двусторонней почечной колики или при единственной почке. 
Госпитализации также подлежат больные с впервые возникшей почечной коликой. 
Транспортировку осуществляют на носилках в положении лёжа.
■ Если диагноз почечной колики вызывает сомнение, больных следует госпитализировать в приёмное отделение многопрофильного стационара.
■ Допустимо оставить на амбулаторное лечение больных молодого и среднего возраста при их отказе от госпитализации в случае:
□ Удовлетворительного стабильного состояния; 
□ отсутствия признаков осложнений; 
□ умеренного болевого синдрома; 
□ хорошего эффекта от введения анальгетиков;
□ возможности амбулаторного обследования, контроля и лечения.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ
■ Домашний режим.
■ Диета № 10, при уратном уролитиазе диета № 6.
■ Тепловые процедуры: грелка на область поясницы, горячая ванна (температура 40-50 °С).
■ Своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать правила личной гигиены.
■ Мочиться в сосуд и просматривать его на предмет отхождения камней.
■ Если возникает повторный приступ почечной колики, появляется лихорадка, тошнота,рвота, олигоурия, а также, если состояние больного прогрессивно ухудшается, следует незамедлительно вызвать СМП, так как больному в подобной ситуации показано стационарное обследование и лечение.
Всем больным, оставленным на амбулаторное лечение, рекомендуют обратиться к урологу поликлиники для дообследования с целью установления причины почечной колики. Нередко подобные больные нуждаются в дальнейшем стационарном лечении.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■ Введение наркотических анальгетиков.
■ Стимуляция диуреза при развитии анурии на фоне почечной колики.
■ Одновременное назначение нескольких анальгетиков.

Комментариев нет:

Отправить комментарий