воскресенье, 25 сентября 2011 г.

Кишечная непроходимость - Ileus

Острая кишечная непроходимость — нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительному тракту. Летальность при этом заболевании высокая и напрямую зависит от сроков доставки больного в хирургический стационар.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Этиология острой кишечной непроходимости:
■ спаечный процесс после перенесённых абдоминальных операций;
■ странгуляции, заворот кишки, инвагинации;
■ закрытие просвета кишки (опухолью, каловым или жёлчным камнем, инородным телом, скоплением аскарид);
■ рубцевание кишки (стриктура, стеноз);
■ сдавление кишки извне (опухоли других органов);
■ ущемление при грыже;
■ нарушение моторики кишечника эндогенной (нейрогеннои, сосудистой или метаболической) природы у больных инфарктом миокарда, острым панкреатитом, почечной коликой и др., а также экзогенной природы (лекарственная или пищевая интоксикация, травма живота).
Патогенез заболевания обусловлен:
■ всасыванием из кишечника токсических продуктов, в том числе бактериальных эндотоксинов при некрозе кишки;
■ развитием гипотонии и шока, гипогликемии, гипо- и диспротеинемии;
■ потерей электролитов вследствие сопутствующей рвоты.
Независимо от причины (обтурация просвета, нарушение кровообращения в брыжейке и стенке кишки, нарушение моторики) быстро развивается тяжёлая эндогенная интоксикация.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По длительности заболевания:
■ острая;
■ хроническая.
По механизму развития:
■ механическая (странгуляционная и обтурационная);
■ динамическая (паралитическая и спастическая);
■ смешанная (спаечная, инвагинационная).
По локализации:
■ тонкокишечная (высокая, низкая);
■ толстокишечная.
По клиническому течению условно выделяют три периода:
■ ярких клинических симптомов;
■ мнимого благополучия;
■ развитие осложнений (перитонит, шок).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления разнообразны и зависят от вида непроходимости кишечника и стадии патологического процесса. Для любой острой кишечной непроходимости характерны:
■ внезапное начало заболевания;
■ схваткообразная боль в животе, которая вскоре становится разлитой и приобретает постоянный характер;
■ вздутие живота и задержка стула и газов;
■ отсутствие перистальтики кишечника;
■ многократная тошнота и рвота, не приносящая облегчения.
Возможные осложнения. Обезвоживание организма, токсикоз, перитонит.
Дифференциальная диагностика. Проводят со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■ Позвольте больному принять удобную для него позу.
■ Уложите больного на спину.
■ Не давайте больному есть и пить.
■ Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.
■ Не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■ Когда началась боль? Какой характер боли (постоянные, схваткообразные)? Изменяется ли интенсивность боли в динамике? Усиливаются ли боли при движении?
■ Была ли рвота (характер рвотных масс)? Сколько раз?
■ Отходят ли газы?
■ Когда последний раз был стул?
■ Были ли в анамнезе абдоминальные операции?
■ Какими сопутствующими заболеваниями Вы страдаете?
■ Наблюдаетесь ли у онколога?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
■ Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, холодный пот, мраморность кожи конечностей) и видимых слизистых (язык сухой, обложен белым налётом).
■ Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).
■ Осмотр живота: наличие послеоперационных рубцов, грыжи, вздутия, асимметричности, видимой перистальтики; оценка участия живота в акте дыхания.
■ Перкуссия живота: тимпанит.
■ Пальпация и аускультация живота: болезненный, на ранних стадиях заболевания — усиление перистальтики и шум плеска, которые с появлением симптомов раздражения брюшины исчезают и сменяются вздутием живота; иногда наблюдают опухолевидное образование.
■ Осмотр брюшной стенки на наличие грыжи (паховой, бедренной, пупочной) и признаков её ущемления.
■ Выявление симптомов острой кишечной непроходимости: □ Вааля — локальное вздутие петли кишки и высокий тимпанит над нею вследствие заворота;
□ Склярова — при лёгком сотрясении передней брюшной стенки слышен шум плеска жидкости, находящейся в переполненной тонкой кишке.
■ Пальцевое ректальное исследование:
□ симптом Обуховской больницы — расширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании свидетельствует о низкой толстокишечной непроходимости.
■ Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, задержка газов, отсутствие стула.
Лечение
Показания к госпитализации. Больного с острой кишечной непроходимостью экстренно госпитализируют в хирургическое отделение стационара.
Транспортировка больного на носилках, чтобы обеспечить максимальный покой, уменьшающий интенсивность абдоминальной боли.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■ Назначение любых анальгетиков
■ Промывание желудка.
ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Основная задача СМП при острой кишечной непроходимости — экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями больного и поддерживать их в соответствии с общереанимационными принципами.
Во время транспортировки в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл.

Клинический пример
Больной 40 лет. Жалобы на схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, задержку стула и газов.
Несколько лет назад перенес операцию в связи с прободением язвы желудка.

При осмотре состояние средней тяжести. Лицо осунувшееся, сухой язык. ЧСС 120 в минуту. АД 90/60 мм рт ст. Живот вздут, через брюшную стенку пальпируются вздутые петли кишечника. Определяется шум плеска. Симптом Щеткина-Блюмберга не выражен.
Ds. Острая кишечная непроходимость.
Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml в/в капельно.

Комментариев нет:

Отправить комментарий