суббота, 24 сентября 2011 г.

Кровохаркание - Haemoptysis

Кровохаркание — появление в мокроте примеси крови.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
■ Инфекции:
□ бронхит (острый, но в большинстве случаев хронический); □ пневмония; □ абсцесс и туберкулёз; □ бронхоэктазы.
■ Опухоли:
□ рак; □ карциноид.
■ Заболевания сердечно-сосудистой системы:
□ ТЭЛА; □ инфаркт лёгкого; □ митральный стеноз и другие клапанные поражения сердца, вызывающие повышение давления в лёгочной артерии; □ левожелудочковая недостаточность — отёк лёгких; □ пороки развития лёгочных артерий и вен; □ аневризма аорты (просачивание крови в лёгочную ткань).
■ Травмы:
□ повреждение грудной клетки; □ послеоперационный период; □ биопсия, катетеризация.
Другие причины:
□ заболевания крови, нарушение свёртываемости крови; □ терапия антикоагулянтами; □ инородное тело; □ васкулиты.
У больных молодого возраста причиной кровохарканья чаще выступают инфекции, убольных пожилого возраста — бронхит, опухоли, туберкулёз, застойная сердечнаянедостаточность. Примерно у 20% больных с нормальной рентгенограммой этиология остается неизвестной.
По механизму развития кровохарканье может быть обусловлено:
■ механической травмой или ранением сосудов (инородное тело, повреждение грудной клетки, биопсия и другие травматичные воздействия); ■ патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозионное кровотечение при опухоли, каверне, бронхоэктазах и других патологических процессах); ■ нарушением проницаемости сосудистой стенки (острые инфекционные заболевания и другие причины).
КЛАССИФИКАЦИЯ
По степени кровопотери:
■ лёгкое (благоприятный прогноз): прожилки крови или равномерная примесь ярко-красного цвета в мокроте;
■ тяжёлое (жизнеугрожающее): массивное кровотечение (отхаркивание большого количества крови в каждом плевке мокроты или более 1000 мл за 24 ч).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Основные черты клинической картины кровохарканья при некоторых заболеваниях представлены в таблице.
Характеристика кровохарканья при некоторых заболеваниях
Причина
Характерные признаки
Острый бронхит
Слизисто-гнойная мокрота с прожилками крови
Пневмония
Ржавая мокрота; острое заболевание с лихорадкой и одышкой; воспалительный очаг в лёгких
Абсцесс лёгких
Гнойная мокрота с прожилками крови; лихорадка; боль в грудной клетке плеврального характера
Туберкулёз
Гнойная мокрота с прожилками крови; снижение массы, тела; лихорадка
Туберкулома
Шаровидный инфильтрат на рентгенограмме органов
грудной клетки; туберкулёз в анамнезе
Бронхоэктатическая болезнь
Обильная гнойная мокрота; предыдущиеэпизоды кровохарканья в течение месяцев или лет
Рак бронха
Длительное выделение слизистой мокроты с прожилками крови; снижение массы тела
Аденома бронха
Рецидивирующее кровохарканье у практически здоровых людей
Инфаркт лёгкого
Сгустки крови, не смешанные с мокротой; боль в грудной клетке плеврального характера и одышка; факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей, вен малого таза.
Отёк лёгких
Пенистая мокрота, окрашенная кровью (розовая), выраженная одышка; сопутствующее заболевание сердца
Пороки развития сосудов лёгких
Рецидивирующее кровохарканье; синдром
Ослера-Ве-бера-Рандю с множественными телеангиоэктазиями
Контузия лёгких
Предшествующая травма грудной клетки
Геморрагический диатез
Кровохарканье вслед за упорным кашлем; кровотечение из других мест
Лёгочный васкулит
Гранулематоз Вегенера (вовлечениеверхних и нижних отделов дыхательных путей, антинуклеарные антитела); синдром Гудпасчера (вовлечение лёгких ипочек,
антитела к базальной мембране клубочков)
Врождённые пороки сердца
Цианоз, симптом «барабанных палочек»
Другие причины лёгочной
гипертензии
Митральный стеноз; первичная лёгочная гипертензия
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При кровохарканье наблюдают ярко-красный цвет отделяемого; кровохарканье, как правило, сопровождается кашлем, реакция мокроты щелочная. При рвоте с кровью — коричневый цвет, кровь в виде сгустков, перемешана с пищевыми массами, реакция отделяемого кислая. За кровохарканье можно ошибочно принять кровотечение износоглотки или десен.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■ Помогите больному свободно дышать (расстегните одежду, удалите зубные протезы).
■ Уложите больного на спину, приподнимите головной конец.
■ При массивном кровотечении или потере сознания — устойчивое положение на боку.
■ Не разрешайте больному вставать (полная иммобилизация).
■ Постарайтесь успокоить больного.
■ Не давайте больному есть и пить. Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП. Не оставляйте больного без присмотра.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■ Когда началось кровохарканье? Сколько было раз?
■ Описание характера мокроты (прожилки, сгустки, неизменённая алая кровь).
■ При каких условиях возникло кровохарканье (в покое, при физической нагрузке, приприступе кашля, после травмы грудной клетки и других условиях)?
■ Сопровождается ли кашлем?
■ Есть ли боль в грудной клетке? При её наличии уточните характер (по типу стенокардии с загрудинной локализацией или усиливающаяся при дыхании и кашле — плевритическая)?
■ Какие имеются общие симптомы заболевания (слабость, тахикардия, одышка, лихорадка и другие)?
■ Впервые в жизни или повторно?
■ Чем были вызваны предыдущие эпизоды, чем купировались?
■ Какие заболевания имеются у больного (сердечные, лёгочные, опухоли, туберкулёз и другие)?
■ Не было ли недавно операций на органах грудной клетки, биопсии и т.д.?
■ Курит ли больной? Если да, то сколько сигарет в день и в течение какого времени?
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания и кровообращения.
■ Оценка степени кровотечения.
■ Визуальный осмотр кожных покровов и видимых слизистых, включая полость рта, носоглотку.
■ Оценка характера мокроты.
■ Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД.
■ Аускультация сердца и лёгких.
■ Физикальный осмотр выявляет возможную причину кровохарканья, но может и не выявить существенных отклонений от нормы.
Лечение
■ При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-лёгочную реанимацию.
■ При тяжёлом (массивном) кровотечении:
□ уложить больного с опушенным головным концом;
□ обеспечить санацию дыхательных путей;
□ обеспечить подачу кислорода с большой скоростью (6-10 л/мин);
□ обеспечить венозный доступ (при возможности несколько) и переливание жидкостей (1000—3000 мл в зависимости от клинической картины): 0,9% р-р натрия хлорида, 5% р-р декстрозы;
□ ввести в/в капельно аминокапроновую кислоту 5% — 100 мл (5 г), однако её эффективность при профузном кровотечении невысока; □ обеспечить экстренную госпитализацию больного в стационар с отделением торакальной хирургии.
■ При лёгком кровотечении проводят симптоматическую терапию.
■ Контроль показателей гемодинамики и сатурации крови кислородом, поддержаниевитальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Массивное кровотечение — показание к экстренной госпитализации в стационар с отделением торакальной хирургии. Транспортировка больного лёжа на носилках с приподнятым ножным концом.
При кровохарканье всем пациентам показана госпитализация для установления причины и/или назначения лечения. Исключение составляют пациенты с известным диагнозом (например, рак бронха, бронхоэктатичес-кая болезнь), остановленным кровотечением и стабильным состоянием.
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
Применение кровоостанавливающих средств при лёгком кровохарканье.

Комментариев нет:

Отправить комментарий