Обморок - Syncope

Обморок (синкопе) — внезапная кратковременная потеря сознания.

Спектр заболеваний, приводящих к обмороку, довольно широк и варьирует от распространённых, имеющих благоприятный прогноз, до тяжёлых, угрожающих жизни.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины обморока разнообразны.

■ Потеря сосудистого тонуса:

□ вазовагальный обморок;

□ ортостатический обморок.

■ Снижение венозного возврата:

□ повышение внутри грудного давления (например, при кашле, мочеиспускании);

□ поздние сроки беременности.

■ Уменьшение ОЦК:

□ гиповолемия (например, при избыточном употреблении диуретиков, потери жидкости при потоотделении, рвоте и диарее);

□ внутреннее кровотечение (например, при расслоении аорты).

■ Нарушения ритма сердца:

□ тахикардия;

□ брадикардия;

□ гиперчувствительность каротидного синуса.

□снижение функции сердца:

□ стеноз аорты или лёгочной артерии;

□ ТЭЛА;

□ острая сердечная недостаточность (например, при инфаркте миокарда).

■ Цереброваскулярные нарушения:

□ транзиторная ишемическая атака;

□ ишемический, геморрагический инсульт;

□ ишемия в вертебробазилярном бассейне (например, при синдроме обкрадывания подключичной артерии);

□ субарахноидальное кровоизлияние.

■ Другие причины:

□ гипогликемия;

□ приём ЛС (нитроглицерин, β-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем и многие другие);

□ сепсис;

□ гипервентиляция;

□ гипертермия;

□ истерия.

■ Обмороки неясной этиологии (у 1 из 5 пациентов с необъяснимыми обмороками присутствует аритмия; у 1 из 10 наступает летальный исход в течение года, часто внезапно).

Самый частый патогенез обморока:

■ острое возникновение уменьшения мозгового (сужение церебральных сосудов) и/или системного кровотока (артериальная гипотензия);

■ снижение постурального тонуса с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности;

■ потеря сознания, развивающаяся на 5-10-й секунде с гипоперфузией головного мозга;

■ активация вегетативных центров, регулирующих кровообращение;

■ восстановление адекватного мозгового кровообращения и сознания.

Классификация. По течению и риску развития жизнеугрожающих состояний обмороки подразделяют на доброкачественные (низкий риск) и прогностически неблагоприятные (высокий риск).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В развитии обморока выделяют три периода:

■ пресинкопальный — период предвестников; непостоянный, от нескольких секунд до нескольких минут;

■ собственно синкопе — отсутствие сознания длительностью 5—22 сек (в 90% случаев) и редко до 4—5 мин;

■ постсинкопальный — период восстановления сознания и ориентации длительностью несколько секунд.

Чаще всего наблюдают вазовагальные обмороки, характерные признаки которых включают головокружение, «потемнение в глазах»; холодный пот; бледность; брадикардию; потерю мышечного тонуса (больной медленно опускается на землю или падает). Возникают обмороки в любом возрасте, но чаще в молодом в ответ на внезапный эмоциональный стресс, боль, испуг, при переходе в вертикальное положение и др. В ряде случаев им предшествует разнообразная симптоматика, которую называют липотимией (слабость, тошнота, рвота, потливость, головная боль, головокружение, нарушения зрения, шум в ушах, зевота, предчувствие неминуемого падения). Восстановление сознания происходит быстро, ориентация восстанавливается сразу же, однако некоторое время сохраняется тревожность, испуг (в особенности, если обморок развился впервые в жизни), адинамичность, вялость, чувство разбитости. Если обморок обусловлен органической патологией, возможно наличие других клинических симптомов.

Прогностически неблагоприятные признаки:

■ боль в грудной клетке;

■ одышка;

■ пароксизмальная тахикардия с ЧСС больше 160 в минуту;

■ брадикардия с ЧСС меньше 40 в минуту;

■ внезапная интенсивная головная боль;

■ боль в животе;

■ артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении;

■ изменения на ЭКГ (за исключением неспецифических изменений сегмента ST);

■ очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы;

■ отягощенный анамнез (наличие застойной сердечной недостаточности, эпизодов желудочковой тахикардии и др.);

■ возраст более 45 лет.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Внезапная потеря сознания также может быть при эпилепсии, ЧМТ, интоксикациях, опухолях головного мозга, остром нарушении мозгового кровообращения и др.

Клинические признаки, указывающие на возможную причину утратысознания

Клинические признаки	Возможная причина
Возникновение во время физической нагрузки	Аортальный стеноз; кардиомиопатия;лёгочная гипертензия; стеноз лёгочной артерии; врождённые пороки сердца
При запрокидывании головы в сторону	Гиперчувствительность каротидного синуса
При подъеме рук	Синдром обкрадывания подключичной артерии
При мочеиспускании	Обструкция шейки мочевого пузыря; феохромоцитома
При кашле	Заболевания лёгких, чаще у курящих, склонных к ожирению и алкоголизму
Ортостатический коллапс	Длительный постельный режим; лихорадка и дегидратация; приём диуретиков и нитратов
Боль в грудной клетке и/или одышка; артериальная гипотензия	Инфаркт миокарда; ТЭЛА; расслоение аорты
Разница в значениях АД и наполнения пульса	Расслоение аорты
Сердцебиение, «перебои» в работе сердца; нет тошноты и рвоты; неправильный ритм; медленный пульс	Аритмии
Медленный пульс; диссоциация между верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии; снижение или отсутствие II тона, систолический шум, проводящийся на сонные артерии	Аортальный стеноз
Сахарный диабет в анамнезе	Гипогликемия
Приступы ночью в положении лёжа; прикусывание языка; дезориентация после приступа	Эпилепсия
Очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы	Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)
Внезапная интенсивная головная боль	Субарахноидальное кровоизлияние; ОНМК
Черепно-мозговая травма	Сотрясение или ушиб головного мозга;субдуральная/эпидуральная гематома
Кожная сыпь, ангионевротический отёк	Анафилактический шок
Боли в животе; артериальная гипотензия в горизонтальном положении	Внутреннее кровотечение; эктопическая беременность
Беременность	Преэклампсия, эклампсия

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Первая помощь — перевод в горизонтальное положение с поднятыми ногами.

■ Помогите больному свободно дышать — расстегните стесняющую одежду.

■ Осторожно поднесите к ноздрям больного на 0,5—1 с небольшой кусок ваты или марли, смоченной раствором аммиака (нашатырным спиртом).

■ При длительном отсутствии сознания — стабильное положение на боку.

■ Если больной перестаёт дышать, начните сердечно-лёгочную реанимацию (см. статью«Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых»).

■ Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады СМП.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

Тактика ведения пациента с обмороком представлена на рис. 5-7.

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ При какой ситуации возник обморок (сильные эмоции, испуг, при мочеиспускании, кашле, во время физической нагрузке и др.)? В какой позе (стоя, лёжа, сидя)?

■ Были ли предвестники обморока (тошнота, рвота, слабость и др.)?

■ Сопровождался ли обморок появлением цианоза, дизартрией, парезами?

■ Какое состояние после приступа (дезориентация и др.)?

■ Присутствуют ли боли в грудной клетке или одышка?

■ Не было ли прикусывания языка?

■ Были ли ранее подобные потери сознания?

■ Есть ли в семейном анамнезе случаи внезапной смерти?

■ Какие есть сопутствующие заболевания:

□ сердечно-сосудистая патология, особенно аритмии, сердечная недостаточность, ИБС, аортальный стеноз; 

□ сахарный диабет; 
□ психические расстройства.

■ Какие ЛС принимает больной в настоящее время?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

■ Визуальная оценка цвета кожи лица: бледные, холодный пот, цианоз.

■ Осмотр ротовой полости: прикусывание языка.

■ Исследование пульса: замедленный, слабый.

■ Измерение ЧСС: тахикардия, брадикардия, неправильный ритм.

■ Измерение АД: нормальное, артериальная гипотензия.

■ Аускультация: оценка сердечных тонов, наличие шумов над областью сердца, на сонных артериях, на брюшной аорте.

■ Определение концентрации глюкозы крови: исключение гипогликемии.

■ Исследование неврологического статуса — обратить внимание на наличие следующих признаков острого нарушения мозгового кровообращения:

□ снижение уровня сознания; 
□ дефекты полей зрения (чаше всего наблюдают гемианопсию — выпадение правого или левого полей зрения на обоих глазах, паралич взора); 
□ нарушения артикуляции, дисфазия; 
□ дисфагия; □ нарушения двигательной функции в верхней конечности; 
□ нарушения проприорецепции; 
□ нарушения статики или походки; 
□недержание мочи.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ Регистрация ЭКГ в 12 отведениях — выявление кардиогенных причин:

□ тахикардия с ЧСС >150 в минуту;

□ брадикардия с ЧСС <50 в минуту;

□ фибрилляция или трепетание предсердий;

□ укорочение PQ < 100 мс с дельта-волной или без неё;

□ полная блокада ножки пучка Хиса (QRS >120 мс) или любая двухпучковая блокада;

□ Q/QS, подъём SТ на ЭКГ — возможный инфаркт миокарда;

□ атриовентрикулярная блокада II—III степени;

□ блокада правой ножки пучка Хиса с подъёмом ST в V_1-3 (синдром Бругада);

□ отрицательные Т в V_1-3 и наличие эпсилон-волны (поздние желудочковые спайки) — аритмогенная дисплазия правого желудочка;

□ S_I Q_III — острое лёгочное сердце.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализации с целью лечения подлежат пациенты:

■ с повреждениями, возникшими вследствие падения при обмороке;

■ при нарушениях ритма и проводимости, приведшими к развитию обморока;

■ с синкопе, вероятно вызванным ишемией миокарда;

■ с вторичными синкопальными состояниями при заболеваниях сердца и лёгких;

■ с острой неврологической симптоматикой.

Госпитализации с целью уточнения диагноза подлежат пациенты:

■ при подозрении на заболевание сердца, в том числе с изменениями на ЭКГ;

■ при развитии синкопе во время физической нагрузки;

■ с семейным анамнезом внезапной смерти;

■ с аритмией или ощущением перебоев в работе сердца непосредственно перед обмороком;

■ при развитии синкопе в положении лёжа;

■ с рецидивирующими обмороками.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■ При ортостатических обмороках — постепенно переходить из горизонтального положения в вертикальное.

■ При никтурических обмороках — ограничить приём алкоголя и мочиться сидя.

■ При гипогликемических обмороках — контролировать концентрацию глюкозы в крови,

■ При обмороке, обусловленном приёмом ЛС, — проконсультироваться у лечащего врача для коррекции проводимой терапии.

■ При кардиогенных и церебральных обмороках необходимо лечить основное заболевание.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Назначение анальгетиков.

■ Назначение спазмолитиков.

■ Назначение антигистаминных средств.

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

■ Для обеспечения максимального притока крови к мозгу следует уложить пациента на спину, приподняв ноги или усадить, опустив его голову между коленями.

■ Обеспечить свободное дыхание: развязать галстук, расстегнуть воротник.

■ Брызнуть холодной водой на лицо.

■ Открыть окно для увеличения притока воздуха.

■ Оксигенотерапия.

■ Контроль ЧСС, АД.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ Средства с рефлекторным стимулирующим действием на дыхательный и сосудодвигательный центр: 10% водный раствор аммиака (нашатырный спирт): осторожно подносят небольшой кусок ваты или марли, смоченной раствором аммиака, к ноздрям пациента на 0,5—1 с (можно также использовать ампулу с оплёткой — при отламывании кончика ампулы ватно-марлевая оплётка пропитывается раствором).

■ При значительном снижении АД

□ Мидодрин (гутрон*) перорально по 5 мг (в таблетках или 14 капель 1% р-ра), максимальная доза — 30 мг/сут. Начало действия через 10 мин, максимальный эффект через 1-2 ч, продолжительность 3 ч. Допустимо в/м или в/в введение в дозе 5 мг. Противопоказан при феохромоцитоме, облитерирующих заболеваниях артерий, закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы (с задержкой мочи), механической обструкции мочевыводящих путей, тиреотоксикозе.

□ Фенилэфрин (мезатон*) в/в медленно 0,1-0,5 мл 1% раствора в 40 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Действие начинается сразу после внутривенного введения и продолжается в течение 5—20 мин. Противопоказан при фибрилляции желудочков, инфаркте миокарда, гиповолемии, феохромоцитоме, беременности, у детей до 15 лет.

■ При брадикардии и остановке сердечной деятельности: атропин 0,5—1 мг в/в струйно, при необходимости через 5 мин введение повторяют до общей дозы 3 мг. Доза атропина менее 0,5 мг может парадоксально снизить ЧСС! При брадиаритмии по витальным показаниям противопоказаний нет. С осторожностью применяют при закрытоугольной глаукоме, тяжёлой сердечной недостаточности, ИБС, митральном стенозе, атонии кишечника, гиперплазии предстательной железы, почечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипертиреозе, миастении, беременности.

■ При гипогликемических обмороках (при обмороке более 20 сек ex juvantibus): 50 мл 40% р-ра глюкозы в/в (не более 120 мл из-за угрозы отёка головного мозга). Предварительно следует ввести 2 мл 5% тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе—Вернике, которая развивается вследствие дефицита витамина В₁ усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании.

■ При обмороке на фоне судорожного припадка: диазепам в/в 10 мг в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2—0,5 мг/кг у взрослых и детей.

■ При кардиогенных и церебральных обмороках проводят лечение основного заболевания.

■ При остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лёгочную реанимацию.