воскресенье, 25 сентября 2011 г.

Острый пиелонефрит - Pyelonephritis acuta

Острый пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальнои ткани и чашечно-лоханочной системы.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
■ Возбудители инфекции.
Часто встречающиеся: грамотрицательные микроорганизмы (Escherichia coli — 75%,Proteus spp. — 8%, Klebsiella spp. — 6% и др.).
Встречающиеся редко: грамположительные микроорганизмы (Staphylococcus spp.Enterococcus spp. и др.) — менее 5%.
■ Пути проникновения инфекции: восходящий и гематогенный.
Восходящий: из очагов хронического воспаления, находящихся в нижних мочевых путях, половых органах и реже в толстой кишке.
Гематогенный: источником инфекции является острый или подострый воспалительный процесс вне мочевых путей (мастит, фурункул, карбункул, тонзиллит, бронхит, пневмония, остеомиелит и др.).
Инфекция, попав в почку, находит благоприятные условия в зонах гипоксии, где и возникает воспалительный процесс. Инфицированный тромб (или эмбол) в конечных сосудах коркового вещества почки вызывает инфаркт с последующим нагноением. Возникновение множественных мелких нагноившихся инфарктов в корковом веществе — апостематозный нефрит. Развитие обширного инфаркта с последующим нагноением ведёт к формированию карбункула почки.
Факторы риска острого пиелонефрита: 
■ мочекаменная болезнь, 
■ сахарный диабет, 
■ иммунодефицитные состояния, 
■ беременность, 
■ пожилой возраст.
Предрасполагающие факторы развития острого пиелонефрита: нарушения гемо- или уродинамики в почке или верхних мочевых путях.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Острый пиелонефрит классифицируют по патогенезу, локализации, наличию пассажа мочи, наличию осложнений.
■ По патогенезу различают первичный и вторичный пиелонефрит.
Первичный пиелонефрит возникает без предшествующего заболевания почек и мочевых путей.
Вторичный пиелонефрит развивается на фоне органических или функциональных изменений в почках и мочевых путях.
По локализации различают односторонний (редко) и двусторонний пиелонефрит.
По наличию пассажа мочи по верхним мочевым путям (т.е. из почки в лоханку и далее по мочеточнику) различают обструктивный и необструктивный пиелонефрит.
Необструктивный пиелонефрит [серозный и гнойный (апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки)]: пассаж мочи сохранён.
Обструктивный пиелонефрит (в том числе некротический папиллит): пассаж мочи нарушен.
По наличию осложнений различают осложнённый и неосложненный пиелонефрит.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Симптомы острого пиелонефрита
□ Высокая (38-39 °С и выше) температура тела, озноб.
□ Односторонние или двусторонние боли в поясничной области, усиливающиеся при пальпации.
□ Дизурия.
□ Признаки общей интоксикации: слабость, отсутствие аппетита, головная боль, нередко тошнота и рвота.
Часто острому пиелонефриту предшествует клиническая картина острого цистита в виде учащённого и болезненного в конце мочеиспускания.
Острый необструктивный пиелонефрит:
□ начинается с дизурии, к которой в тот же день или спустя 1—2 сут присоединяются высокая температура тела, озноб, боли в области поражённой почки;
□ озноб может сменяться проливным потом с кратковременным снижением температуры тела;
□ боль в поясничной области может появляться во время мочеиспускания и предшествовать ознобу и лихорадке (пузырно-мочеточниковый рефлюкс), а после них больше не повторяться — разрыв форникса одной или нескольких чашечек и резорбция мочи (форникальный рефлюкс).
■ Острый обструктивный пиелонефрит:
□ начинается с постепенно нарастающей или острой боли в поясничной области на стороне поражения с последующим ознобом и повышением температуры тела; 
□ обусловлен окклюзией мочевых путей камнем, продуктами хронического воспаления почки, внешним сдавлением (ретроперитонеальный фиброз, опухоль внутренних половых органов, увеличенные лимфатические узлы и др.).
Осложнения: 
уросепсис, 
■ септический шок, 
■ некротический папиллит, 
■ абсцесс почки, 
■ карбункул почки, 
■ паранефрит, 
■ пионефроз, 
■ острая и хроническая почечная недостаточность, 
■ токсический гепатит.
Дифференциальная диагностика.
Острый пиелонефрит дифференцируют с инфекционными и острыми хирургическими заболеваниями.
Инфекционные заболевания протекают с лихорадкой и ознобом, но не сопровождаются болевым синдромом, локализованным в поясничной области (брюшной тиф, малярия, сепсис и др.).
Острые хирургические заболевания (острый панкреатит, аппендицит, холецистит, расслоение аорты и др.) часто сопровождаются сильными болями в животе, которые могут иррадиировать в поясничную область, но выраженное повышение температуры и дизурия наблюдаются редко.
СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ
■ Больному принять удобное для него положение тела.
■ Достаточное питьё.
■ Частое опорожнение мочевого пузыря.
■ До прибытия СМП приготовить ЛС, которые принимает больной.
ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
■ Когда начались боли в поясничной области, лихорадка и дизурия?
■ Предшествовало ли заболеванию переохлаждение?
■ Имеются ли у больного хронические заболевания мочеполовых органов (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, заболевания предстательной железы и так далее)?
■ Проводились ли оперативные вмешательства на почках и мочевых путях?
■ Проводили ли недавно катетеризацию мочевого пузыря?
■ Не страдает ли больной сахарным диабетом?
■ У женщин детородного возраста уточнить наличие беременности.
ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Диагностические мероприятия
Цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек.
Исследование пульса, измерение ЧСС (характерна тахикардия).
■ Измерение АД (возможна артериальная гипотензия).
■ Измерение температуры тела (38—39 °С и выше).
Выявление симптомов острого пиелонефрита.
□ Симптом поколачивания по поясничной области: считается положительным при выявлении болезненности со стороны поражённой почки.
□ Одновременная сравнительная пальпация поясничной и подрёберной областей — выраженная ригидность мышц и локальная болезненность на стороне поражения.
□ Пальпация почек (увеличенная и болезненная почка).
□ Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, олиго- или анурия.
Лечение
На догоспитальном этапе проводят симптоматическую терапию.
При высокой температуре (выше 38 °С) и/или выраженном болевом синдроме назначают парацетамол (ненаркотический анальгетик и жаропонижающее средство). Принимают внутрь по 500 мг с большим количеством жидкости (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза 4 г). Возможные побочные эффекты: агранулоцитоз, анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции (после 5 дней лечения проводят общий анализ крови). Противопоказания: гиперчувствительность. С осторожностью: печёночная и почечная недостаточность; беременность.
При артериальной гипотензии и бактериотоксическом шоке
□ Обеспечить внутривенный доступ.
□ Болюсное введение жидкости: в/в 0,9% р-р натрия хлорида взрослым более 1 л (детям из расчёта 20 мл/кг).
□ При сохраняющейся гипотензии после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины до достижения систолического АД 90 мм рт.ст: допамин в/в капельно со скоростью 4-10 мкг/(кгхмин), но не более 15—20 мкг/(кгхмин) (развести 200 мг допамина
Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой системы(ЧСС и АД) и диуреза.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■ При остром пиелонефрите целесообразна госпитализация всех больных в урологическое отделение стационара для уточнения диагноза и проведения лечения.
■ Экстренной госпитализации подлежат больные с наличием осложнений: гипотензия, шок, сепсис, обструкция мочевыводящих путей.
Транспортировка осуществляется на носилках в положении лёжа.
■ Допустимо амбулаторное лечение (при отказе от госпитализации) больных молодого и среднего возраста с острым необструктивным пиелонефритом нетяжёлого течения (в том числе беременных) в случае:
■ удовлетворительного стабильного состояния больного; 
■ возможности перорального приёма антибиотиков (отсутствие тошноты и рвоты);
■ отсутствии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, мочекаменная болезнь и др.).
РЕКОМЕНДАЦИИ ОСТАВЛЕННЫМ ДОМА ПАЦИЕНТАМ
■ Режим постельный.
■ Контроль и наблюдение врача поликлиники.
■ Обследование на амбулаторном этапе: анализ крови, мочи, УЗИ и др.
■ Диета №10. Потребление жидкости увеличить до 2—2,5 л/сут.
■ Своевременно опорожнять мочевой пузырь, тщательно соблюдать правила личной гигиены.
■ Исключить переохлаждение.
Этиотропная терапия — антибактериальные ЛС.
□ Полусинтетические пенициллины и аминопенициллины: амоксициллин — в первоначальной дозе 2 г внутрь, затем по 1 г 2 раза в сутки.
□ Защищенные пенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота—в дозе 500 мг внутрь 3 раза в сутки.
□ Цефалоспорины 3-го поколения.
□ Фторхинолоны (за исключением беременных): ципрофлоксацин — внутрь по 500 мг 2 раза в сутки.
Если на фоне адекватной антибактериальной терапии не удаётся добиться снижения температуры в течение 3 дней, а также если состояние больного ухудшается, следует незамедлительно вызвать СМП (показание к стационарному обследованию и лечению).
ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ
■ Одновременное назначение нескольких анальгетиков.
■ Введение наркотических анальгетиков.
■ Рекомендация принимать ампициллин, котримоксазол и цефалоспорины I поколения.

Комментариев нет:

Отправить комментарий