суббота, 24 сентября 2011 г.

Внезапная смерть. Реанимация - Mors subita. Reanimatio


Питерские алгоритмы при асистолии, ЭАБП и фибрилляции желудочков



image050601.gif (5797 bytes)

Сознание отсутствует, пульс на крупных артериях не прощупывается, дыхание отсутствует или редкое.
Оценить электрическую активность сердца с помощью дефибриллятора (наложить электроды и определить по монитору) или ЭКГ (снять 2-3 отведения)
Фибрилляция желудочков
Электрическая активность без пульса
Асистолия
На мониторе дефа - частые (300–400 в мин), но нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой. Выделяют крупноволновую и мелковолновую ФЖ. При последней амплитуда волн мерцания составляет менее 0,2 мВ и вероятность успешной дефибрилляции значительно ниже.
ЭКГ-признаки трепетания желудочков: Частые (200–300 в мин) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую.
На ЭКГ или на мониторе есть комплексы QRS или зубцы Р, но при этом сердце не способно обеспечить нормальное кровообращение. Пульсовой волны нет.
Причины: гиповолемия, гипоксия, ацидоз, тяжелая гиперкалиемия, гипотермия, массивная тромбоэмболия легочной артерии, клапанный пневмоторакс, тампонада сердца, передозировка некоторых лекарственных препаратов, или недопустимое их сочетание (например в/в введение β-блокаторов и антагонистов кальция). Часто электромеханическая диссоциация наблюдается после поздно выполненной электроимпульсной терапии при фибрилляции или трепетании желудочков в силу истощения энергетических запасов миокарда (при ФЖ расход энергии в миокарде даже больше, чем при нормальной работе сердца).
На мониторе дэфа – изолиния. Электрическая активность сердца не выявляется.
При внезапной смерти проводится сердечно-легочная реанимация (СЛР) (у взрослых и детей старше 14 лет)
  1. Закрытый массаж сердца (компрессия/декомпрессия 1:1) с частотой 100 в минуту руками или с помощью кардиопампа. Не прерывать более, чем на 10 секунд;
  2. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей: тройной прием Сафара (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед, открывание рта), вставление орофарингеального воздуховода, аспирация слюны, крови, рвотных масс.
  3. Масочная ИВЛ 100% кислородом. ЗМС: ИВЛ = 30 : 2
  4. Катетеризация крупной вены, в/в введение Адреналина.
Помощь:
Закрытый массаж сердца (1-2 мин)
Подготовка дефибриллятора - набор энергии - разряд 360 Дж (10 секунд)
закрытый массаж сердца + ИВЛ (1-2 мин).
Разряд 360 Дж
Венепункция
Адреналин (1 ампула = 1 мл 0,1% раствора = 1 мг) внутривенно быстро или внутритрахеально 2 мг (2 ампулы) на 10 мл воды для инъекций (!).
Закрытый массаж сердца + ИВЛ (1-2 мин). По возможности интубация трахеи (10-20 секунд)
Разряд 360 Дж
Амиодарон (2 ампулы = 6 мл 5% раствора = 300 мг)
или Лидокаин 1-1,5 мг на кг быстро в/в (2-3 ампулы = 4-6 мл 2% раствора = 80-120 мг на 80 кг веса)
Закрытый массаж сердца + ИВЛ (2-3 мин).
Адреналин 1 мг быстро в/в
Закрытый массаж сердца + ИВЛ (2-3 мин).
Разряд 360 Дж
Повторно Амиодарон (1 ампула – 3 мл – 150 мг) или Лидокаин(в прежней дозировке = 2-3 мл 2%)
Закрытый массаж сердца + ИВЛ (2-3 мин).
Адреналин 1 мг быстро в/в
Закрытый массаж сердца + ИВЛ (2-3 мин).
Разряд 360 Дж.
Адреналин 1 мг в/в быстро
Закрытый массаж сердца + ИВЛ (4-5 минут)
Разряд 360 Дж.
Адреналин 1 мг в/в быстро
Закрытый массаж сердца + ИВЛ (4-5 минут)
(30-35 минут)
Помощь:
Закрытый массаж сердца + ИВЛ (3-5 мин.) Венепункция.
Адреналин (1 ампула = 1 мл 0,1% раствора = 1 мг) или внутритрахеально 2 мг (2 ампулы) на 10 мл физраствора.
Атропин (1 ампула = 1 мл 0,1% раствора = 1 мг) в/в или в двойной дозе внутритрахеально
Закрытый массаж сердца + ИВЛ (3-5 мин.)
Адреналин (1 ампула = 1 мл 0,1% раствора = 1 мг) или внутритрахеально 2 мг (2 ампулы) на 10 мл физраствора.
Атропин (1 ампула = 1 мл 0,1% раствора = 1 мг) в/в или в двойной дозе внутритрахеально
Закрытый массаж сердца + ИВЛ (3-5 мин.)
Адреналин (1 ампула = 1 мл 0,1% раствора = 1 мг) или внутритрахеально 2 мг (2 ампулы) на 10 мл физраствора.
Атропин (1 ампула = 1 мл 0,1% раствора = 1 мг) в/в или в двойной дозе внутритрахеально
Далее без Атропина (в течение 30 минут до восстановления кровообращения или появления признаков биологической смерти)
При наличии зубцов Р проводится электрокардиостимуляция
По возможности установить и корректировать причину:
Гиповолемия – инфузионная терапия
Гипоксия – гипервентиляция
Ацидоз – гипервентиляция и введение натрия гидрокарбоната
Напряженный пневмоторакс – торакоцентез
Тампонада сердца – перикардиоцентез
Массивная ТЭЛА – тромболизис.
После стабилизации состояния – госпитализация в отделение реанимации при обеспечении СЛР во время транспортировки
СЛР можно прекратить, если при использовании всех доступных методов нет признаков ее эффективности в течение 30 минут.
Констатация смерти при появлении достоверных признаков смерти (симптом Белоглазова появляется через 15-25 минут после наступления биологической смерти.)


Трепетание желудочков:
Фибрилляция (мерцание) желудочков:


  
Особенности проведения реанимации у детей моложе 14 лет
возраст
рука
Точка нажатия
Глубина нажатия
Частота нажатий в мин.
Соотн.
Вдох/
выдох
Кол-во
вдохов в мин
До года
2 пальца
1 поперечный палец ниже сосковой линии. Грудную клетку обхватывают руками.
1,5-2 см
> 120
1/5
40-36
1-7 лет
1 рука
2 поперечных пальца вверх от прикрепления мечевидного отростка
3-4 см
100 - 120
1/5
36-24
Старше 7 лет
2 руки
2 поперечных пальца вверх от прикрепления мечевидного отростка
4-5 см
100
2/15
24-20
Дефибрилляция: 2 – 3,5 джоуля на кг веса

Дозы препаратов:
Атропин
1 мл 0,1% раствора разводят 9 мл воды для инъекций (физраствора) и вводят 1 мл на 10 кг веса ребенка.
Адреналин
1 мл 0,1% раствора разводят 9 мл воды для инъекций (физраствора) и вводят 1 мл на 1 год жизни ребенка.
Лидокаин
1 мг на 1 кг веса.
Натрия гидрокарбонат
4% раствор вводится в случае длительной и неэффективной реанимации и когда реанимация начата через 10-15 минут после остановки сердца. Доза: 2 мл на 1 кг веса

Клинический пример

1. Мужчина 50 лет. Жалобы не предъявляет. (Без сознания).
Со слов родственника, жаловался на боль в груди в течение нескольких часов, за 2-3 минуты до приезда скорой помощи потерял сознание, захрапел. В анамнезе хронических заболеваний нет.
Объективно: Лежит на диване на спине, единичные редкие дыхательные движения. Пульс на сонных артериях не определяется. Кожа бледная, влажная. Зрачки широкие. Признак Белоглазова не выявляется.
На ЭКГ выявляется крупноволновая фибрилляция желудочков.
Помощь: В 15.10 начаты реанимационные мероприятия.
Непрямой массаж сердца. Восстановлена проходимость дыхательных путей (ларингеальная трубка). Ручная ИВЛ.
15.15 Дефибрилляция разрядом 200 Дж. На мониторе – крупноволновая фибрилляция желудочков.
15.17 Дефибрилляция разрядом 200 Дж. На мониторе – крупноволновая фибрилляция желудочков.
15.18 SolAdrenalini 0,1%-1 ml в/в.
15.20 Дефибрилляция разрядом 360 Дж. На мониторе – крупноволновая фибрилляция желудочков.
15.22 SolCordaroni 50 mg/ml – 6 ml в/в
15.25 Дефибрилляция 360 Дж на мониторе мелковолновая фибрилляция желудочков.
15.27 SolAdrenalini 0,1%-1 ml в/в. На мониторе дефибриллятора мелковолновая фибрилляция желудочков.
15.30 На мониторе – изолиния.
SolAdrenalini 0,1%-1 ml в/в пять раз с интервалом в 5 минут.
Закрытый массаж сердца, ИВЛ.
В 16.00 
На ЭКГ - изолиния. Реанимация признана неэффективной.
Через 10 минут выявлен симптом Белоглазова. Констатация смерти 16.10.
Ds. Фибрилляция желудочков. Клиническая смерть. Реанимация. Констатация смерти.Сообщено в РОВД.

2. Больной Смертный Василий Иванович, 90 лет.
Жалобы и анамнез собрать невозможно из-за тяжести состояния.
Со слов родственников, внезапно потерял сознание, перестал дышать. В анамнезе ГБ 2 ст., ИБС, ЦВБ. Получает лечение.
Объективно.
Состояние терминальное. ШКГ 3 балла. Положение пассивное. Кожные покровы бледные. Дыхание не определяется. Экскурсия грудной клетки отсутствует. Пульс на сонных артериях не определяется, тоны сердца не выслушиваются. (ЧСС не определяется). АД не определяется. Живот – форма обычная. Зрачки D=S. Фотореакция – не определяется. 
ЭКГ: асистолия или идеовентрикулярный ритм.
В 00.00 зафиксирована клиническая смерть. 
Оказание помощи:
Начат комплекс сердечно-легочной реанимации: непрямой массаж сердца, ИВЛ мешком «Амбу» с дальнейшей интубацией трахеи (под контролем прямой ларингоскопии, ЭТТ  диаметром 18 мм, с первой попытки, герметизация манжетой); с дальнейшим переводом на базовую ИВЛ в режиме умеренной гиповентиляции аппаратом ТМТ (2/20 : ЧДД 10 в минуту, ДО 500 мл. ПДКВ 5 мм вод.ст.; FiO2 – 100%). Санация ВДП 100% - получено примерно 5 мл слизистого содержимого.
00.01 – в/в Sol. Adrenalini hydr. 0,1%-1 ml, ИВЛ, НМС, ЭКГ
00.06 – в/в Sol. Adrenalini hydr. 0,1%-1 ml, ИВЛ, НМС, ЭКГ
00.16 – в/в Sol. Adrenalini hydr. 0,1%-1 ml, ИВЛ, НМС, ЭКГ
00.21 – в/в Sol. Adrenalini hydr. 0,1%-1 ml, ИВЛ, НМС, ЭКГ
00.26 – в/в Sol. Adrenalini hydr. 0,1%-1 ml, ИВЛ, НМС, ЭКГ
00.30 – мероприятия признаны СЛР неэффективными: зрачки D=S, широкие, фотореакция отсутствует, с-м Белоглазова положительный, кожные покровы – формирующийся гипостаз, пульсация на магистральных артериях не определяется, тоны сердца не выслушиваются, на ЭКГ асистолия.
В 00.30 произведена констатация биологической смерти.
Передана телефонограмма сотрудникам полиции. В 00.35 принял диспетчер Майоров.
Передано: телефонограмма в службу трупоперевозки в 00.40, принял диспетчер Могильный.
Ds. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Клиническая смерть. Комплекс сердечно-легочной реанимации. Констатация биологической смерти. 

ШКГ = шкала ком Глазго
ЭТТ = эндотрахеальная трубка
ДО = дыхательный объем
ПДКВ = положительное давление в конце выдоха
FiO2 = сатурация кислорода
ВДП = верхние дыхательные пути
ИВЛ = искусственная вентиляция легких
СЛР = сердечно-легочная реанимация
НМС = непрямой массаж сердца


Комментариев нет:

Отправить комментарий