Сложность диагностики повреждений живота обусловлена значительным увеличением числа сочетанных и множественных повреждений, поступлением пострадавших в состоянии алкогольного опьянение, шока и с другими причинами, что приводит к стёртой клинической картине. Эта патология сопровождается большим количеством осложнений (от 16 до 52%) и высокой летальностью (от 10 до 60%).
Стандартные методы обследования пациентов с ранениями и закрытой
травмой живота (оценка гемодинамических показателей, лабораторных данных и клиническое обследование) позволяют поставить клинический диагноз «повреждение внутренних органов» только у 1/2 пострадавших. В остальных случаях у врачей возникают диагностические трудности и сомнения.
ЭТИОЛОГИЯ В настоящее время принято различать ранения и закрытые
повреждения живота. Ранения живота могут быть огнестрельными и неогнестрельными.
Огнестрельные ранения наносятся из огнестрельного оружия или возникают
при взрывах (минно-взрывные ранения). Неогнестрельные ранения могут
возникать при применении пневматического и холодного оружия, а также в
результате воздействия на организм человека других случайных предметов
при несчастных случаях в быту и на производстве (стекло, арматура и т.п.).
Закрытые повреждения возникают при приложении к телу значительной
кинетической энергии в результате дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты и избиений.
КЛАССИФИКАЦИЯ И ТЕРМИНОЛОГИЯ
■ По отношению к кожным покровам: закрытые, открытые.
■ По объёму повреждения: изолированные, сочетанные.
■ По количеству ран: одиночные, множественные.
■ По характеру раневого канала: касательные, сквозные, слепые.
■ По отношению к брюшине:
□ непроникающие:
—с повреждением тканей брюшной стенки;
—внебрюшинным повреждением кишечника, почек, мочеточников, мочевого пузыря, поджелудочной железы;
□ проникающие:
—без повреждения внутренних органов;
—с повреждением органов брюшной полости:
—паренхиматозных (печени, селезёнки);
—полых (желудка, кишечника, мочевого пузыря);
—с сочетанным повреждением полых и паренхиматозных органов;
—с повреждением органов забрюшинного пространства:
—паренхиматозных (поджелудочная железа, почки);
—полых органов (двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, мочеточник, мочевой пузырь);
— с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
■ По виду ранящего оружия: огнестрельные, неогнестрельные.
Изолированной называют травму живота, при которой имеется одно
повреждение. Травмы живота, при которых повреждается несколько органов брюшной полости (одним или несколькими ранящими снарядами), называют множественными. Травмы живота, при которых повреждения локализуются в нескольких областях тела (голова, шея, грудь, таз, позвоночник, конечности), называют сочетанными. Среди сочетанных ранений груди и живота (огнестрельных и неогнестрельных) выделяют торакоабдоминальные ранения, обязательный компонент которых — повреждение диафрагмы. Комбинированные травмы возникают при воздействии на организм человека нескольких повреждающих факторов (механический, термический и т.д.).
Среди огнестрельных ранений наибольшей тяжестью отличаются пулевые ранения, поскольку пули обладают значительно большей кинетической
энергией, чем осколки. При минно-взрывных ранениях повреждения живота бывают двух видов, соответствуя двум поражающим факторам минно-взрывного ранения: а) осколочные ранения и б) закрытые повреждения органов брюшной полости в результате действия ударной
волны. В большинстве случаев при проникающих ранениях живота повреждаются органы брюшной полости (внутренние органы) и редко —
только париетальная брюшина, брыжейка, большой сальник.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА РАНЕНИЙ ЖИВОТА
Клиническая картина ранений живота зависит от характера повреждения (проникающее или непроникающее ранение).
НЕПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ
Непроникающие ранения живота характеризуются удовлетворительным общим состоянием пациента. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц, болезненностью в области раны. Ранения приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут
сопровождаться симптомами раздражения брюшины, что вынуждает исключать повреждения внутренних органов. Следует помнить, что при непроникающих огнестрельных ранениях под воздействием силы бокового удара могут происходить повреждения органов живота. Кроме того, при непроникающем характере ранения не исключается возможность прямого повреждения забрюшинно расположенных органов.
Постановка диагноза «непроникающее ранение живота» является весьма ответственной, так как от его достоверности зависит судьба пациента. Малейшие подозрения на наличие проникающего характера ранения требуют использования дополнительных методов диагностики.
ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ
Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (полые или паренхиматозные) повреждены, или же наличием сочетания этих повреждений. Проникающие огнестрельные ранения живота без повреждения внутренних органов встречаются редко. При проникающих ножевых колото-резаных ранениях внутренние органы не повреждаются в 10—30% случаев. Более чем в половине случаев повреждаются полые органы. Изолированное повреждение паренхиматозных органов возникает редко, чаще бывает сочетание повреждений полых и паренхиматозных органов. При этом в 75% случаев повреждаются два и более органов живота.
Клиническая картина определяется преобладанием одного из двух синдромов — острой массивной кровопотери и перитонита.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальная диагностика проникающего и непроникающего ранения живота весьма сложна. Раневой канал чаще имеет неправильную форму как за счёт первичной девиации (непрямолинейного движения ранящего снаряда), так и за счёт вторичной девиации (различной степени сокращения повреждённых тканей). Поэтому с точки зрения тактического решения на
догоспитальном этапе все ранения передней брюшной стенки, поясничной области и в области рёберных дуг следует расценивать как проникающие в брюшную полость. Окончательно установить характер ранения можно лишь в хирургическом стационаре.
Проникающий характер ранения не вызывает сомнений, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения — выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение желудочного либо кишечного содержимого, мочи или жёлчи.
Все остальные симптомы проникающего характера ранения живота являются относительными. Для ранений кишечника или желудка характерны симптомы быстро развивающегося перитонита, а для ранений печени, селезёнки, сосудов живота вследствие внутрибрюшинного кровотечения — клиническая картина острой кровопотери.
К ранним относительным симптомам относятся напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскурсий живота, симптомы раздражения брюшины, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия, артериальная гипотония. Поздние симптомы (вздутие живота, сухой язык, рвота, нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления) свидетельствуют об уже развившемся перитоните и острой массивной кровопотере.
Диагноз проникающего ранения живота легче поставить при сквозных ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий создаёт представление о ходе раневого канала. Затруднения вызывает диагностика проникающего характера при множественных ранениях, когда трудно или невозможно определить входное и выходное отверстие, при расположении ран в поясничной области. Следует учитывать, что нередко встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодичной области, верхней трети бедра. Особое внимание необходимо обращать на ранения груди,
расположенные ниже VI ребра: эти ранения зачастую оказываются торакоабдоминальными.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА
Закрытыми повреждениями живота называют повреждения органов брюшной полости без нарушения целостности кожных покровов.
Такие повреждения возникают при ДТП, ударах в живот, сдавлении, воздействии взрывной волны и т.д.
Очень часто при закрытых повреждениях живота внешних признаков
травмы можно не обнаружить. При осмотре необходимо обращать внимание
на кровоподтёки и осаднения в проекции внутренних органов, а также на
наличие переломов нижних рёбер и костей таза. Пострадавшие предъявляют
жалобы на боли в животе различной локализации. Однако эти жалобы не
определяют характер повреждений внутри живота, которые могут быть
различной степени тяжести — от ушибов до размозжений и отрывов внут-
ренних органов. В последних случаях на первый план выступают признаки
шока и тяжёлых внутренних геморрагии. В более лёгких случаях кровопо-
тери чаще всего доминирует в клинической картине повреждений внутрен-
них органов живота, однако темп её развития будет медленнее. Клиническая картина складывается, так же как при ранениях живота, из двух основных синдромов — внутрибрюшного кровотечения и перитонита.
Комментариев нет:
Отправить комментарий