См также «Пневмония»
Пневмония у детей — острое инфекционное заболевание лёгочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или по физикальным данным, а также по инфильтративным или очаговым изменениям на рентгенограмме.
КЛАССИФИКАЦИЯ
■ По условиям инфицирования пневмонии подразделяют на внебольничные и внутрибольничные. К внутрибольничным относят также пневмонии, развившиеся в течение 3 дней после выписки из стационара. Выделяют также пневмонии новорождённых, пневмонии у детей на ИВЛ, пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.
■ По клинико-рентгенологическим данным выделяют очаговую, очаговосливную, долевую (крупозную), сегментарную, интерстициальную пневмонии. Практически важно различать типичные формы: с чётким гомогенного вида очагом или инфильтратом на рентгенограмме, и атипичные: с не имеющими чётких границ изменениями на рентгенограмме.
■ По течению выделяют нетяжёлые и тяжёлые пневмонии. Тяжесть пневмонии обусловливают лёгочно-сердечная недостаточность, токсикоз иналичие осложнений:
□ плеврит;
□ лёгочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс);
□ инфекционно-токсический шок.
■ Затяжное течение диагностируют при отсутствии обратной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.
Диагностика
Возбудители пневмонии. Этиологический диагноз пневмонии при первом контакте обычно невозможен.
Клиническая диагностика пневмонии часто затруднена сходством симптоматики с другими респираторными заболеваниями, а характерные физикальные симптомы (укорочение перкуторного звука, локальные хрипы и изменения дыхания) выявляют менее чем у половины больных пневмонией детей. Надёжен рентгенологический диагноз, но проведение рентгенографии всем детям с ОРЗ не оправдано. Это послужило основанием для выработки алгоритма, резко повышающего вероятность выявления
пневмонии у детей с признаками ОРЗ (кашель и др.). К настораживающим и характерным для пневмонии симптомам относятся:
■ Температура тела выше 38 °С в течение 3 сут и более.
□ Температура тела ниже 38 °С позволяет снять диагноз (кроме детей первого полугодия жизни с хламидийной и пневмоцистной пневмонией, где основной симптом — резкая одышка и кашель).
□ Многие родители обращаются по поводу высокой температуры тела у ребёнка длительностью 1—2 дня. У таких детей пневмония вероятна при отсутствии обструктивного синдрома, одышки и физикальных симптомов, но при наличии токсикоза.
■ Одышка в покое:
□ >60 в минуту у детей до 2 мес;
□ >50 — от 2 мес до года;
□ >40 — от года до 5 лет).
■ Втяжения уступчивых мест грудной клетки (в отсутствие бронхиальной обструкции).
Бронхиальная обструкция с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмонию и встречается лишь изредка при атипичных формах и внутрибольничном заражении.
■ Стонущее дыхание (в отсутствие бронхиальной обструкции).
■ Цианоз носогубного треугольника.
■ Признаки токсикоза (больной вид, отказ от еды и питья, сонливость, нарушение сознания, резкая бледность при повышенной температуре тела).
Стонущее дыхание, втяжение межреберий, цианоз, массивное укорочение перкуторного звука, как и выраженные признаки токсикоза, свидетельствуют о тяжести пневмонии.
Алгоритм диагностики пневмонии. Хотя бы один из трёх симптомов, определяемых на первом этапе, выявляют у 75% больных пневмонией детей и лишь у 10-15% больных ОРЗ без пневмонии детей. Учёт локальной симптоматики и асимметрии хрипов повышает выявляемость пневмонии до 95%. Применение данного алгоритма в амбулаторных условиях позволяет резко снизить гипердиагностику пневмонии, а также излишнюю госпитализацию и число
рентгеновских снимков у детей с ОРЗ.
Лечение
Антибиотики. Стартовую терапию пневмонии начинают незамедлительно. При сомнении в диагнозе у нетяжелых больных допустимо отложить начало лечения (при возможности быстро провести рентгенографию!). Выбор стартового антибиотика при внебольничной пневмонии зависит от предполагаемой формы заболевания и возраста больного.
Выбор стартового лекарственного средства при внебольничной пневмонии
Возраст, форма | Этиология | Стартовое лекарственное средство | Альтернатива |
1-6 месяцев. Типичная (с инфильтративной или очаговой тенью) | E.coli, другие энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и H. Influenzae типа b | Внутрь, в/в, в/м: амоксициллин + клавулановая кислота или ампициллин + оксациллин | В/в, в/м: цефалоспорины 2-3 поколений, ванкомицин или меропенем (меронем*) |
1-6 мес атипичная (с диффузными изменениями) | Chlamydia trachomatis, реже пневмоцисты, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum | Внутрь макролид: азитромицин, или мидекамицин (макропен*), или джозамицин, или спирамицин | Внутрь: котримоксазол |
6 мес — 15 лет типичная неосложнённая (гомогенная тень на рентгенограмме) | Пневмококк (+H. influenzae бескапсульный) | Амоксициллин или азитромицин или другой макролид (при непереносимости лактамов) | Внутрь: амоксициллин + клавулановая кислота или цефуроксим в/м, в/в: цефазолин или цефуроксим |
6 мес - 15 лет атипичная (негомогенная тень) | Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae | Внутрь: азитромицин или другой макролид | Внутрь: доксициклин (дети старше 8 лет) |
6 мес - 15 лет осложнённая (плеврит, деструкция) | Пневмококк, у детей до 5 лет Н. influenzae типа b, редко стрептококк | В/м, в/в: ампициллин или цефазолин; до 5 лет: амокси- циллин + клавула- новая кислота или цефуроксим | В/в, в/м: цефалоспорин 3-го поколения или ванкомицин |
■ При неосложнённых формах назначают пероральные антибиотики. При обеспечении нормального ухода и наблюдения за ребенком он может быть оставлен дома.
■ Детей первых 6 месяцев жизни с типичными пневмониями с высокой температурой тела лечат в стационаре. Стартовые ЛС должны подавлять как стафилококки, так и кишечную флору; при тяжёлых формах допустимо начинать лечение с цефтриаксона.
Для лечения атипичных пневмоний применяют макролиды или азалид азитромицин (например, сумамед*). При хороших условиях нетяжёлых больных (одышка менее 70 в минуту) можно лечить на дому.
■ У детей от 6 месяцев до 6 лет лечение нетяжёлых пневмоний можно проводить амбулаторно пероральными препаратами, но при тяжёлой форме обязательна госпитализация.
□ Комбинации антибиотиков (например, цефазолина с гентамицином), расширяющие антимикробный спектр, показаны при осложнённых формах и неясной этиологии.
□ Макролиды или азалид азитромицин назначают при подозрении на атипичную пневмонию (хламидийную, микоплазменную), допустима их комбинация с пенициллинами при неясном диагнозе.
■ У детей 6 от до 15 лет нетяжёлые пневмонии лечат на дому пероральными препаратами:
■ пенициллинами при типичной пневмонии;
■ макролидами при атипичной формах;
■ допустима их комбинация при неясной этиологии.
При осложнённой пневмонии госпитализация обязательна, стартовый антибиотик вводят парентерально.
Другие неотложные мероприятия. Помимо антибиотиков, при пневмонии важно соблюдение питьевого режима (1 л/сут и более), при необходимости гидратацию проводят перорально. При инфузии кристаллоидов более 50—80 мл/кг/сут возникает риск отёка лёгких. При дыхательной недостаточности обычно достаточно ингаляции кислорода. При нарушении микроциркуляции (мраморность кожи, холодные конечности при высокой температуре тела), которая часто сочетается с ДВС-синдромом, назначают
гепарин* (в/в капельно или п/к; 50-100 ЕД/кг каждые 6 ч) и инфузии реополиглюкина* (15—20 мл/кг/сут).
Инфекционно-токсический шок требует введения вазотонических средств:
эпинефрина (адреналина*) или фенилэфрина (мезатона*), высоких доз глюкокортикоидов, борьбы с ДВС-синдромом.
Другие мероприятия. Витамины вводят детям с неправильным питанием до болезни. Рекомендации к широкому назначению при пневмонии средств так называемой патогенетической терапии: иммуномодуляторов, «дезинтоксикационных», стимулирующих», «общеукрепляющих», вливаний плазмы, гамма-глобулина и т.д., как правило, не основаны на строгих доказательствах. Они не улучшают исход пневмонии, лишь удорожая лечение и создавая риск осложнений. Введение белковых препаратов оправдано при гипопротеинемии, препаратов крови — при падении концентрации
гемоглобина менее 50 г/л, железа — при сохранении анемии в периоде реконвалесценции.
Комментариев нет:
Отправить комментарий