Инфекционная лихорадка у детей - Febris infectiosa infantium

См также «Лихорадка»

Инфекционная лихорадка — защитно-приспособительная реакция организма с повышением температуры тела выше 37,2 °С (выше 37,8 °С в прямой кишке) — может быть вызвана вирусами, бактериями, грибами, паразитами и другими агентами

Лихорадка неизвестной этиологии. Выделяют «лихорадку неизвестной этиологии» продолжительностью более 3 нед, с температурой тела выше 38,3 °С и без физикальных данных, указывающих на конкретную патологию. Специального алгоритма лечения на догоспитальном этапе нет, больных госпитализируют в инфекционный стационар.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИХОРАДОК

Лихорадки классифицируют по величине температуры тела, по длительности и по типу (характеру хода температурной кривой).

■ По величине:

■ субфебрильная (37,2-37,9 °С);

■ умеренная фебрильная (38,0—38,9 °С);

■ фебрильная (39,0-40,0 °С);

■ гипертермическая, или гиперпиретическая (выше 40,0 °С).

■ По длительности:

■ короткая (менее 2 нед);

■ длительная (более 2 нед);

■ более 3 нед (например, лихорадка неясного генеза).

■ По типу:

■ постоянная (суточные колебания температуры тела не более 1 °С);

■ ремиттирующая, или послабляющая (колебания температуры тела более 1 °С, температура тела не снижается до нормальной);

■ интермиттирующая, или перемежающаяся (периоды нормальной и высокой температуры тела в течение суток);

■ извращённая, или обратная (более высокая температура тела в утренние часы);

■ истощающая, или гектическая (высокая температура тела с резким снижением и повышением);

■ неправильная (без каких-либо закономерностей).

Действия на вызове

Врач бригады СМП должен определить степень тяжести лихорадки, выделить ведущий синдром или заболевание, установить показания для госпитализации и (в случае необходимости) выбрать лечение. Назначают жаропонижающие и антибактериальные лекарственные средства.

■ Жаропонижающие. Основное жаропонижающее — парацетамол (15 мг/кг, суточная доза 60 мг/кг). Как ЛС второго выбора применяют НПВС ибупрофен (5-10 мг/кг, суточная доза 20 мг/кг, преимущественно при сочетании повышенной температуры тела с головной и суставными болями). В указанных дозах эти ЛС оказывают одинаковое жаропонижающее действие.

□ Показания для назначения жаропонижающих детям

- Первые 3 мес жизни — при температуре выше 38 °С;

- Старше 3 мес (ранее здоровым) — при температуре выше 39,0 ⁰С; и/или при мышечной ломоте; и/или при головных болях.

- Всем детям с фебрильными судорогами в анамнезе при температуре тела выше 38,0-38,5 °С, а также при тяжёлых заболеваниях сердца и лёгких при температуре тела выше 38,5 °С.

□ Противопоказания для назначения жаропонижающих детям

- Нельзя назначать регулярный (курсовой) приём жаропонижающего ЛС. Его повторную дозу можно применять только после нового повышения температуры до указанных выше уровней.

- Антипиретики не назначают вместе с антибиотиками, поскольку это может маскировать отсутствие эффекта лечения и задержать смену антибиотика. Исключения: судороги или нарушения теплоотдачи.

- Запрещено использование в качестве жаропонижающего средства ацетилсалициловой кислоты (аспирин*) в связи с выраженными токсическими эффектами и возможностью развития синдрома Рея.

- Анальгин* (МНН: метамизол) внутрь как жаропонижающее также не применяют из-за опасности развития агранулоцитоза и стойкой гипотермии. Допустимо парентеральное введение метамизола в экстренных случаях. - Из-за гепатотоксичности запрещено использование в качестве жаропонижающего нимесулида (например, найз*, нимулид* и др.), в том числе выпускаемых в детской лекарственной форме.

■ Основные антибактериальные ЛС — цефтриаксон и амоксициллин клавулановой кислотой.

□ Цефтриаксон: 80 мг/кг 1 раз в сутки в/м.

□ Амоксициллин + клавулановая кислота: 50-100 мг/кг/сут внутрь или парентерально, начальная доза составляет половину суточной.

Диагностика

У детей важно учитывать степень повышения температуры тела и наличие признаков ОРЗ. Субфебрильная температура (ниже 38 °С), как правило, не должна быть поводом для вызова СМП и не требует лечебных манипуляций. При фебрильной лихорадке проводят оценку тяжести состояния ребёнка. Отмечают сопутствующие признаки для выявления этиологии лихорадки и выбора соответствующего вмешательства.

■ Тяжёлый токсикоз: беспокойство или апатия, отказ от питья и пищи бледность или цианоз кожных покровов.

■ Шок: время наполнения капилляров ногтевого ложа более 3 с.

■ Общемозговые и менингеальные симптомы: головная боль, нарушение сознания различной степени, сонливость, ригидность затылочных мышц, стойкий красный дермографизм, судороги.

■ Расстройства дыхания: цианоз носогубного треугольника, стонущее, кряхтящее или затруднённое дыхание.

■ Бронхообструктивный синдром: одышка с затруднением выдоха, свистящее дыхание (слышно на расстоянии или только при аускультации), обилие сухих свистящих хрипов, участие вспомогательных мышц в акте дыхания.

■ Сыпи: папулёзная при кори и краснухе; везикулёзная при ветряной оспе; геморрагическая при менингококцемии.

■ Острое респираторное заболевание (ОРЗ): насморк, гиперемия и/или зернистость задней стенки глотки и/или дужек и нёбных миндалин, слизь или гной на задней стенке глотки, кашель, першение или боль в горле; признаки пневмонии.

■ Отит: спонтанная или при глотании боль в ухе, у грудных детей — плач при сосании, болезненность при надавливании на козелок и потягивании за ушную раковину, гиперемия и/или выбухание барабанной перепонки при отоскопии, гноетечение из уха при перфорации барабанной

перепонки.

■ Ангина: гиперемия миндалин, фолликулы и/или жидкий гной на поверхности нёбных миндалин, гипертрофия поднижнечелюстных лимфатических узлов, спонтанная боль в горле и болезненность при глотании, у детей раннего возраста — слюнотечение, тризм.

■ Обезвоживание 3-й степени — обычно у ребёнка с диареей или частой рвотой.

Показания к госпитализации и необходимость лечения при фебрильной лихорадке определяются тяжестью основного заболевания или ведущего клинического синдрома.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ФЕБРИЛЬНОЙ ЛИХОРАДКОЙ

До назначения жаропонижающего средства ребёнка с фебрильной температурой следует раскрыть и обтереть водой комнатной температуры.

■ Злокачественная гипертермия (с холодными конечностями и бледной кожей). Требуются: растирание кожи, жаропонижающие ЛС (лучше парентерально) и госпитализация.

■ фебрильные судороги. Назначают жаропонижающие, а при продолжающихся судорогах показан диазепам (например, реланиум*) парентерально (0,5% р-р по 0,1—0,2 мг/кг, но не более 0,6 мг/кг за 8 ч), необходима госпитализация.

■ фебрильная лихорадка с признаками менингита. Вводят дексаметазон (0,6 мг/кг), а через 15 мин цефтриаксон в/м. Больного госпитализируют.

■ Фебрильная лихорадка с сыпью может быть проявлением детских инфекций (корь, краснуха или ветряная оспа), а в случае геморрагической сыпи — менингококцемии. При детских инфекциях в продромальном периоде обычны признаки ОРЗ. 

□ Корь. Сыпь появляется с 3—5-го дня болезни, пятнисто-папулёзная, несливная, с этапностью высыпаний. Иногда бывают пятна Коплика—Филатова—Вельского, сопутствующий конъюнктивит.

□ Краснуха. Сыпь пятнистая, увеличены затылочные, реже заднешей-ные, заушные и другие группы лимфатических узлов. Сыпь возникает не с начала болезни, но обычно является поводом для обращения к врачу.

□ Ветряная оспа. Элементы сыпи разные: пятно, папула, пузырёк, корочка. В первые 1—2 дня вся сыпь может иметь вид пятен. Аналогичные высыпания возможны на слизистых оболочках и конъюнктиве.

Среди осложнений этих инфекций могут быть менингит, менингоэнцефалит и энцефалит, а при кори — пневмония. Больного госпитализируют по эпидемиологическим показаниям и при

осложнениях. Во всех остальных случаях назначают жаропонижающие ЛС и передают пациента под наблюдение участкового педиатра. При ветряной оспе не вводят ни ацетилсалициловую кислоту, ни ибупрофен.

□ Скарлатина. Фебрильная лихорадка с сыпью может быть проявлением скарлатины. При этом определяют ангину в сочетании с обильной мелкоточечной сливной сыпью на гиперемированной коже, особенно в складках (остаётся чистым носогубный треугольник — патогномоничный признак).

— Среди осложнений скарлатины может быть паратонзиллярный и ретротонзиллярный абсцесс с выраженным тризмом, асимметрией миндалин (выбухание с одной стороны) и затруднением глотания.

Возможен и гнойный лимфаденит с выраженным увеличением поднижнечелюстных лимфатических узлов, инфильтратом в этой области, гиперемией кожи (не обязательно) и резкой болезненностью при пальпации.

— При обеспечении ухода и изоляции больного его можно оставить дома. Госпитализация показана только при подозрении на абсцесс.

Лекарственную терапию проводят амоксициллином (100-150 мг/ кг/сут внутрь).

□ Менингококцемия. Наблюдают выраженный токсикоз, звёздчатую геморрагическую сыпь по всему телу. Быстро наступают признаки надпочечниковой недостаточности: падение АД, коллапс. Больных госпитализируют, вводят цефтриаксон в/в, также преднизолон* в/в или в/м (5 мг/кг).

■ Фебрильная лихорадка с признаками ОРЗ.

■ Фебрильная лихорадка без локальных симптомов у ребёнка до 3 мес без признаков ОРЗ (но с токсикозом) требует однократного введения цефтриаксона. Ребёнка госпитализируют или передают под наблюдение участкового педиатра.

Детям старше 3 мес в нетяжёлом состоянии достаточно провести терапию жаропонижающими препаратами и передать под наблюдение участкового педиатра.

■ При фебрильной лихорадке с признаками инфекции мочевых путей в клинической картине у ребёнка до 2 лет часто бывают неспецифические признаки: 
□ лихорадка, 
□ рвота, 
□ отказ от еды и питья, 
□ выраженное беспокойство, □ может быть плач при мочеиспускании. 
У детей старше 2 лет отмечают: 
□ боль в животе, 

□ болезненность при мочеиспускании, 
□ увеличение частоты мочеиспусканий, 
□ недержание мочи (у ребёнка, ранее не страдавшего энурезом). 
При тяжёлом состоянии ребёнка госпитализируют, назначают антибиотики (амоксициллин + клавулановая кислота).

■ Фебрильная лихорадка с обезвоживанием 2-3-й степени и водянистой диареей чаще бывает при ротавирусной инфекции. Госпитализации подлежат дети с токсикозом и крайней степенью обезвоживания. При наличии условий остальные дети могут быть оставлены дома после

разъяснения родителям методики пероральной регидратации (см. статью «Острые кишечные инфекции у детей»). Антибиотики при водянистой диарее не показаны.

Клинические примеры

Мальчик 8 месяцев. Жалобы со стороны родителей на сыпь по всему телу, повышение температуры тела, капризность ребенка.

Болен второй день. Сегодня повысилась температура. В анамнезе контакт в семье со старшим ребенком, больным ветряной оспой. Сегодня днем осматривался участковым педиатром. Мочеиспускание, со слов матери, без особенностей. Стул – 2-3 раза в сутки кашицеобразный.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Ребенок бодрствует, спокойный. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Большой родничок закрыт. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Кожа обычной окраски. На волосистой части головы, туловище, в паховых областях, на верхних и нижних конечностях – папулезная и везикулезная сыпь со светлым содержимым. Зубы: два нижних резца. Дыхание пуэрильное. Хрипов нет. ЧД = 40 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС = 130 в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом. Температура 38,9⁰ С.

Ds. Ветряная оспа. (B01.9)

Sol. Analgini 50%-0,1 ml

Sol. Dimedroli 1%-0,1 ml в/м

Предложена госпитализация в инфекционное отделение, получен письменный отказ.