Острые кишечные инфекции - Infectiones intestinales acutae

См. также «Острая диарея»

Острые  кишечные  инфекции  чаще  протекают  в  виде  двух синдромов — водянистой (энтерит)  и  слизисто-кровянистой (колит)  диареи,  что  определяет  два  различных  подхода  к  терапии  острых  кишечных  инфекций. 

Клинические синдромы кишечных инфекций и их возбудители

Доминирующие факторы	Диарея водянистая	Диарея слизисто-кровянистая
Локализация инфекции	Тонкая кишка, просвет	Толстая кишка, стенка
Патогенез	Действие токсинов	Инвазия
Воспаление	Нет или поверхностное	Глубоких слоев стенки
Секреция жидкости	Резко усилена	Усилена незначительно
Всасывание жидкости	Резко нарушено	Нарушено мало
Учащение стула	Значительное	Умеренное
Примеси в стуле	Много воды	Слизь, часто кровь
Физикальные данные	Обезвоживание, вздутие живота, урчание	Тенезмы, зияние ануса, схваткообразные боли, спазм сигмовидной кишки
Возбудители
Вирусы Бактерии	Рота-, астро-, калици- и энтеровирусы Vibrio cholerae, Salmonella spp., Escherichia coli — энтеропатогенные, энтероаггрегативные и энтеротоксигенные	Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter jejuni, E. coli, энтероинвазивные и энтерогеморрагические
Простейшие	Крипто-, цикло- и микоспоридии	Entamoeba histolytica

 Оценка  тяжести  заболевания,  особенно  водянистой  диареи,  связана,  в первую очередь, с установлением степени обезвоживания, а также его типа, что  определяет  тактику  регидратации.  При  колитическом  синдроме тяжесть состояния  оценивают  по  степени  интоксикации,  уровню  АД,  кислотно-щелочному состоянию.

 Лечение  
(См. также Лекарственные средства, применяемые для лечения диарей)

■ Регидратация. При эксикозе I и II степени применяют пероральную, при III степени — внутривенную регидратацию.

■ Антибактериальная терапия 

□ Противомикробная терапия при большинстве острых кишечных инфекций, обусловленных вирусами и полирезистентной флорой, не даёт эффекта,  часто  затягивает  период  бацилловыделения,  снижает  внимание врача к регидратации и коррекции кислотно-щелочного состояния.

□ Антибиотики  используют  лишь  при  холере  и  при  инвазивных  инфекциях — тифах, тяжёлых формах сальмонеллёза, дизентерии в расчёте на  их  системное  действие.  К  сожалению,  устойчивость  большинства возбудителей инвазивных инфекций к антибиотикам развивается очень быстро.  Поэтому  для  эффективного  применения  антибиотиков  важно знать  спектр  бактериальной  устойчивости  в  данной  местности. 

□  Не всасывающиеся  аминогликозиды  и  полимиксины  при  приёме  внутрь лишь  подавляют  нормальную  флору  кишечника  и  могут  утяжелить процесс.  

□  Эффективность  фагов (против  шигелл,  сальмонелл  и  др.) строго не доказана.

□ Коррекция дисбактериоза биопрепаратами (из бифидум- и лактобактерий) оправдана у больных, длительно получавших антибактериальные препараты.

■ Симптоматическая терапия

□ Средства,  замедляющие  моторику  кишечника (например,  препараты

белладонны, лоперамид) при острых диареях у детей опасны, так как

могут усилить интоксикацию.

□ Сорбенты (активированный  уголь,  смекта),  по  данным  ВОЗ,  не  укорачивают  течение  водянистых  диарей  и  не  влияют  на  объём  потерь жидкости.

□ Не показаны в остром периоде и панкреатические ферменты.

□ При  спазмах  используют  дротаверин (например,  но-шпа), у  детей

старше 12 лет — пинаверия бромид (дицетел).

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДЕТЕЙ

Водянистые  диареи  составляют  значительное  большинство  диарей  в  детском  возрасте.  Значительной  части  таких  больных  нужна  госпитализация  и внутривенная гидратация.

■ Ротавирусная инфекция имеет эпидемический характер (особенно в

зимнее время), передаётся контактным путём. Водянистую диарею не

редко сопровождает рвота и высокая температура тела.

Лечение. Описан эффект от приёма внутрь иммуноглобулина человеческого нормального (например, КИП*, пентаглобин*).

■ Коли-инфекция — частая причина водянистой диареи детей до 2 лет, а также внутрибольничной инфекции и диареи путешественников. Зачастую протекает без повышения температуры тела. 

Лечение — Антибиотики малоэффективны, повышают риск гемолитико-уремического синдрома при инфекции энтерогеморрагическими штаммами (0157:Н7, 026:Н11), выделяющими веротоксин. Эффективна регидратационная терапия.

■ Криптоспоридиоз передаётся фекально-оральным путем, через воду и пищу. Возбудитель (Cryptosporidium parvum) резистентен к хлорной из

вести. Вызывает водянистую диарею, у ВИЧ-инфицированных — хронический понос. Диагноз: обнаружение ооцист в кале.

Лечение
—Иммунокомпетентные лица выздоравливают без лечения.
—У  ВИЧ-инфицированных  используют  азитромицин (например,
сумамед),  внутрь  вводят  иммуноглобулин  человеческий нормальный.

■ Лямблиоз протекает с широким спектром проявлений: от носительства до водянистой диареи и тропической спру.

Лечение
■ фуразолидон (6—8 мг/кг/сут);
■ тинидазол или метронидазол, или орнидазол 30—40 мг/кг/сут.

■ Сальмонеллёз (кроме тифов) вызывают более 2000 серотипов сальмонелл, у человека, в основном, серотипы А—Е. Заражение: от человека или через пищевые цепи, от домашних животных, особенно рептилий и птиц. Сальмонеллы вызывают энтерит и/или пищевые токсикоинфекции, протекающие с водянистой диареей и рвотой. Реже наблюдают гемоколит или генерализованные формы, иногда без поноса с фокальными очагами, в частности в лёгких.

Лечение
— При тяжёлых инвазивных формах, а также детям групп риска (до 3 мес, с хроническими заболеваниями, СПИД) вводят амоксициллинили ко-тримоксазол внутрь, ампициллин или цефтриаксон в/м.
—  У  детей  старше 12  лет  при  тяжёлых  формах  используют фторхинолоны, например ципрофлоксацин в дозе 25—50 мг/кг/сут.
Противопоказания — При водянистой диарее антибиотики не показаны.
—Антипиретики могут вызвать шоковую реакцию.

■ Холера. Лишь около 5% инфицированных холерным вибрионом дают

клиническую картину холеры, что способствует распространению инфекции. Типичны:
■ безболезненная обильная диарея, 
■ эксикоз, 
■ гипокалиемия, 
■ ацидоз, 
■ гиповолемический шок.

Лечение
■ пероральная или парентеральная регидратация;
■ тетрациклин 50 мг/кг/сут 3 дня, или
■ доксициклин 6 мг/кг — 1 доза, или
■ ципрофлоксацин 50 мг/кг/сут;
■ детям до 8 лет показан азитромицин или ко-тримоксазол: азитромицин 20 мг/кг однократно; ко-тримоксазол 8 мг/кг/сут. Инвазивные инфекции отличает значительная тяжесть, обусловленная не столько обезвоживанием, сколько токсикозом.

■  Дизентерия  бактериальная  обусловлена  чаще  S. sonneiflexneri, реже —  S. disenteriaeГригорьева-Шига),  последняя  обычно  протекает  с  выраженным  токсикозом.  Протекает  как  гемоколит, форма Зонне — так же, как гастроэнтероколит (пищевая инфекция).

Лечение
Лечение антибиотиками показано у тяжёлых больных. Шигеллы часто
устойчивы к ампициллину и ко-тримоксазолу. Рекомендуемые ЛС:
—налидиксовая кислота, 60 мг/кг/сут, или
—азитромицин, или
—цефалоспорины  III  поколения,  например  цефтриаксон 50—
80  мг/кг/сут (1  инъекция),  цефотаксим  в  той  же  суточной  дозе  в 2
инъекциях;
—детям старше 12 лет — ципрофлоксацин 50 мг/кг/сут; курс лечения
— 5—6 дней;
—при дизентерии Григорьева—Шига у детей любого возраста — ципрофлоксацин 0,2 г 2 раза в день, курс 3 или 5 дней.

■  Иерсиниоз  кишечный  —  инфекция,  передаваемая  грызунами  при  кон-такте с ними или через пищевые продукты. Протекает как гастроэнтерит (рвота, понос, боли) с общими симптомами, высокой температурой тела и  иногда  с  папулёзно-пятнистой  экзантемой,  в  том  числе  на  ладонях  и подошвах.  Нередко  возникает  мезоаденит  с  картиной  аппендицита.  На

поздней  стадии —  артриты,  гепатит,  миокардит  и  др.  Характерна

эозинофилия.  Особо  восприимчивы  дети  с  избытком  сывороточного

железа (гемолиз,  дефицит  трансферрина,  избыточный  пероральный

приём).

Лечение 

—Иерсинии  чувствительны  к  ■  цефотаксиму  и  ■  цефтриаксону,  ■ доксициклину,  ■  ко-тримоксазолу,  ■  хлорамфениколу (левомицетину*), ■ фторхинолонам.

—При  развития  аллерго-септической  формы  необходимы
глюкокортикоиды.

■ Кампилобактериоз. С. jejuni обитает в кишечнике скота, заражение про исходит через продукты питания. Инкубация 2—7 дней, протекает в

виде острого гастроэнтерита и энтероколита.

Лечение: препарат выбора — эритромицин внутрь, 50 мг/кг/сут.

■ Тиф брюшной и паратифы А, В, С передаются контактным, пищевым и водным путем. Характерны ■ постоянная высокая температура тела, ■ грязный налёт на языке, ■ запоры, ■ розеолёзная сыпь (чаще на животе) на 2-й неделе болезни, ■ бред и другие проявления со стороны ЦНС, ■ у не леченых больных — перфорация кишечника. Понос чаше наблюдают при паратифе В.

Лечение

— препараты выбора — цефтриаксон или фторхинолоны (у детей

старше 12 лет;

— при поражении ЦНС — глюкокортикоиды.

Алгоритм оценки больного ребёнка.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ

Острые кишечные инфекции — группа острых инфекционных поражений

ЖКТ,  проявляющихся  гастроинтестинальным,  интоксикационным  и

Дегидратационным синдромами.

К  состояниям,  требующим  неотложной  терапии  при  острых  кишечных цнфекциях, относят:

■ лихорадку;

■ шок.

Лихорадка

Лихорадка — повышение температуры тела выше 39 °С, сопровождающаяся

нарушениями гемодинамики и работы ЦНС.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

■ Медикаментозная терапия:

□ введение в/м литической смеси: метамизол натрия (анальгин*) 0,1 мл

50%  р-ра  на 1  год  жизни,  папаверин 0,1  мл 2%  р-ра  на  год  жизни, прометазин (пипольфен) 0,1 мл 2,5% р-ра на 1 год жизни.

■ Физические методы:

□ снятие одежды с ребёнка;

□ обтирание кожи 35% р-ром этанола;

□  прикладывание  льда  к  голове (на 4-5  см  выше  области  большого

родничка), паховым областям, области печени;

□ обдувание больного вентилятором.

Шок

Шок  при  острых  кишечных  инфекциях  у  детей  может  быть

дегидратационным (эксикоз)  и  инфекционно-токсическим.  Вследствие

возрастных особенностей эксикозы у детей развиваются раньше и чаще, чем проявления  инфекционно-токсического  шока.  В  ряде  случаев  возможно развитие шока смешанного генеза.

■ Дегидратационный шок — крайнее проявление эксикоза. Неотложная терапия проводится в соответствии с типом и степенью эксикоза.

Клинические признаки различных типов дегидратации (эксикоза)

Система, орган, показатель	Тип дегидратации
	вододефицитный	изотонический	соледефицитный
Температура тела	Гипертермия	Субфебрильная	Нормальная или гипотермия
Кожа	Тёплая, эластичность снижена	Сухая, холодная	Дряблая, цианотичная
Слизистые оболочки	Очень сухие, запекшиеся	Сухие	Покрытые вязкой слизью
Мышцы	Без изменений	Тестообразные	Низкий тонус
Дыхание	Гипервентиляция	Без особенностей	Медленное дыхание, в лёгких влажные хрипы
АД	Часто нормальное	Снижено или повышено	Низкое
ЖКТ	Частый жидкий стул, рвота редкая	Жидкий стул, изредка рвота	Рвота частая, обильная, стул водянистый, парез кишечника
Нервная система	Общее беспокойство, возбуждение	Вялость, сонливость	Судороги, сопор, кома

  Клинические признаки эксикоза различной степени тяжести 

Признак	Степень эксикоза
	I	II	III
Потеря массы тела	До 5%	6-10%	Более 10%
Стул	Нечастый (4-6 раз)	До 10 раз в сутки	Частый (более 10 раз в сутки) водянистый
Рвота	Однократная	Повторная (3—4 раза)	Многократная
Жажда	Умеренная	Резко выраженная	Отказ от питья
Тургор тканей	Сохранён	Снижен, складка не расправляется более 1 с	Снижен, складка не расправляется более 2 с
Слизистые оболочки	Влажные или слегка суховаты	Суховаты	Сухие, яркие
Цианоз	Отсутствует	Умеренный	Резко выраженный
Большой родничок	Норма	Слегка запавший	Втянутый
Глазные яблоки	Норма	Мягкие	Западают
Голос	Норма	Ослаблен	Часто афония
Тоны сердца	Громкие	Слегка приглушены	Глухие
Тахикардия	Отсутствует	Умеренная	Выраженная
Диурез	Сохранён	Снижен	Значительно снижен

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

■ Пероральная регидратационная терапия проводится при эксикозе —

 II степени с использованием глюкозо-солевых растворов (регидрон ,

цитроглюкосолан, оралит, гастролит*) в два этапа. □ I этап (первые 6 ч

от начала лечения):

— при I степени эксикоза 50—80 мл/кг за 6 ч;

— при II степени 100 мл/кг.

□ II этап — поддерживающая терапия, адекватная продолжающимся

потерям.

—Средний объём жидкости 80-100 мл/кг/сут до прекращения потерь.

—Регидратация проводится дробно по 0,5 чайной — 1 столовой ложке

каждые 5—10 мин.

—Глюкозо-солевые  растворы  следует  сочетать  с  бессолевыми (чай,

вода,  рисовый  отвар, отвар  шиповника,  каротиновая смесь) в  соот-ношении: 1:1 при изотоническим типе; 2:1 — при соледефицитном;

1:2 — при вододефицитном типе эксикоза.

■ Парентеральная регидратация показана при □ эксикозе II—III степени,

□ его сочетании с инфекционно-токсическим шоком, □ олигурии или

анурии, не исчезающих в ходе пероральной регидратации, □ неукротимой рвоте,

□ нарастании объёма стула во время проведения пероральной регидратации,

□ сохранении клинических признаков обезвоживания на фоне пероральной регидратации.

□ Используют преимущественно кристаллоидные растворы, подогретые

до 38—39 *С (лактасоль, трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль,

раствор  Рингера)  и 5—10%  р-р  глюкозы  в  соотношении 1:3  при

вододефицитном, 2:1 — при соледефицитном, 1:1 — при изотоническом типе эксикоза.

□ Общий объём вводимой за сутки жидкости рассчитывают по формуле:

V=ФП+ПП+Д, где ФП — физиологическая потребность в воде по нормограмме Абердина;

ПП — продолжающиеся патологические потери:

—со рвотными массами и жидким стулом (20—25 мл/кг);

—с одышкой на каждые 10 дыхательных движений выше возрастной нормы 10 мл/кг;

—  с лихорадкой на каждый градус выше нормы 10 мл/кг.

Д — дефицит в связи с предыдущими потерями.

□ При осуществлении инфузионной терапии рекомендуется введение

10% р-ра хлористого кальция из расчёта 0,2 мл/кг/сут.

■ Инфекционно-токсическим шок — крайнее проявление синдрома интоксикации.

□ ИТШ I стадии:

—температура тела 38,5—40,5°;

—умеренная тахикардия;

—АД нормальное или повышенное;

—тахипное, гиперпное;

—диурез удовлетворительный или несколько снижен (25 мл/ч); 

—шоковый индекс 0,7—1,0;

—сознание сохранено, возможно возбуждение, беспокойство.

□ ИТШ II стадии:

—температура тела нормальная или субнормальная;

—выраженная тахикардия, пульс слабый;

—АД снижено (60—90 мм рт.ст.);

—выраженное тахипное;

—диурез снижен (25—10 мл/ч);

—шоковый индекс 1,0—1,4;

—заторможенность, вялость.

□ ИТШ III стадии:

—резкая тахикардия, пульс нитевидный или не определяется;

—АД очень низкое или нулевое;

—резкое тахипное;

—диурез снижен (менее 10 мл/ч) или анурия;

—шоковый индекс 1,4—1,5;

—сознание помрачено.

□ ИТШ IV стадии (атональное состояние):

—сознание отсутствует (кома);

—шоковый индекс более 1,5;

—выраженные нарушения дыхания.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

■ Введение  в/в (в/м  при  невозможности)  глюкокортикоидов  из  расчёта преднизолона 5—10  мг/кг,  при  положительной  динамике  повторное введение  через 6  ч,  при  недостаточной  эффективности  повторное  введение в полной или половинной дозе с интервалом в 30—40 мин.

■ В/в инфузионная терапия для восстановления ОЦК — коллоидные р-ры

(реополиглюкин,  альбумин) 15—20  мл/кг,  кристаллоидные 130— 140

мл/кг/сут.

■ Кислородотерапия.

■ Госпитализация в инфекционное отделение.

Алгоритм этиотропной терапии ОКИ (острой кишечной инфекции) у детей с учетом типа диареи

I ОСМОТИЧЕСКАЯ ДИАРЕЯ

1. Лечение, альтернативное антибактериальным препаратам:

• Пробиотики (энтерол, линекс, бифидумбактерин форте, аципол, бифиформ и др.);
• Энтеросорбенты (смекта, фосфалюгель, полисорб и др.)
• Иммуномодуляторы (КИП, КИПферон, виферон и др.)

2. Противовирусные препараты (изоприназин, арбидол и др.)

3. Ферменты (лактазар, креон, мезим-форте, микрозим и др.) с первого дня болезни.

II СЕКРЕТОРНАЯ ДИАРЕЯ

1. Химиотерапия:

• Производные нитрофурана (энтерофурил, эрцефурил и др.);
• Налидиксовая кислота (невиграмон);
• Комбинированные препараты (интетрикс);

2. Лечение, альтернативное антибактериальным препаратам: пробиотики, энтеросорбенты, иммуномодуляторы.

3. Ферменты.

III ИНВАЗИВНАЯ ДИАРЕЯ

1. Химиотерапия: производные нитрофуранов (энтерофурил, эрцефурил, фуразолидон и др.), налидиксовая кислота и  др.

2. Антибиотики (аминогликозиды, цефалоспорины, рифампицин, фторхинолоны, альфа-нормикс и др.)

3. Альтернативная антибиотикам терапия: пробиотики, энтеросорбенты, иммуномодуляторы.

4. Ферменты с 3-4 дня болезни.

IV СМЕШАННЫЙ ТИП ДИАРЕИ

(инвазивно-осмотический, инвазивно-секреторный)

1. Альтернативная антибиотикам терапия: пробиотики, энтеросорбенты, иммуномодуляторы.

2. Химиотерапия: производные нитрофуранов (энтерофурил, эрцефурил, фуразолидон и др.), налидиксовая кислота и  др

3. Антибиотики (аминогликозиды, цефалоспорины, рифампицин и др.)

4. Противовирусные препараты (по показаниям).

5. Ферменты.