Острый коронарный синдром (ОКС)

(Санкт-Петербург, 2009) 
Диагностика.
В анамнезе - факторы риска или клинические признаки ИБС, появление впервые или изменение привычной ангинозной боли.
При нестабильной стенокардии появление впервые частых или тяжелых ангинозных приступов (или их эквивалентов), ухудшение течения имевшейся ранее стенокардии, возобновление или появление стенокардии в первые 14 дней развития инфаркта миокарда. Особенно опасно возникновение впервые ангинозной боли в покое.
При инфаркте миокарда ангинозный статус, реже другие варианты начала заболевания: 
астматический (сердечная астма, отек легких), 
аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром МАС), цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика),
абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота),
малосимптомный (слабость, неопределенные ощущения в грудной клетке).
В первые часы заболевания изменения ЭКГ могут отсутствовать или быть неопределенными, в части случаев регистрируются подъем сегмента ST в двух и более смежных отведениях или острая (предположительно острая) блокада левой ножки пучка Гиса с формированием патологического зубца Q в дальнейшем.
Через несколько часов от начала заболевания положительные биохимические маркеры некроза миокарда (в частности, положительный тест с тропонином Т).
Основные направления дифференциальной диагностики.
При нестабильной стенокардии в большинстве случаев - с кардиалгиями, внекардиальными болями, редко - с ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом и др.). 
При инфаркте миокарда в большинстве случаев с нестабильной стенокардией, кардиалгиями, внекардиальными болями, ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной полости (прежде всего с панкреатитом и др.), иногда с расслаивающей аневризмой аорты, спонтанным пневмотораксом
Помощь при ОКС

1. Базисная терапия:

- ацетилсалициловая кислота (аспирин) – 0,25 (разжевать);

- клопидогрел (плавикс) – 300 мг внутрь;

- гепарин 5000 ЕД внутривенно;

- пропранолол (обзидан, анаприлин) – 20-40 мг или метопролол (беталок, эгилок) – 25-50 мг внутрь или сублингвально.

2. При ангинозной боли:
- нитроглицерин аэрозоль (нитроминт и др.) под язык повторно: в зависимости от выраженности боли и состояния пациента:

- морфин до 10 мг либо фентанил 0,05 – 0,1 мг с 2,5-5 мг дроперидола;

- оксигенотерапия.

3. При сохраняющейся или рецидивирующей ангинозной боли или острой застойной сердечной недостаточности:

- 10 мг нитроглицерина (перлинганит и др. водные растворы нитроглицерина) в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в виде постоянной в/в инфузии. Увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин до получения эффекта, под контролем АД.

4.Стабилизировать АД и ЧСС на привычных («рабочих») для пациента значениях.

Примечание. Для оказания неотложной помощи (особенно в первые часы заболевания или при осложнениях) показана катетеризация периферической вены, следует обеспечить готовность к проведению сердечно-легочной реанимации.

Врачи специализированных бригад СМП при наличии дополнительных показаний (сохраняющаяся или рецидивирующая ангинозная боль, артериальная гипертензия) и при условии обеспечения контроля показателей гемодинамики и сердечного ритма могут начинать лечение с внутривенного введения β-адреноблокаторов:

Пропранолола (по 1 мг повторно через 3-5 минут до достижения клинического эффекта, но не более 6-8 мг) или метопролола (по 5 мг повторно через 5-10 до эффекта, но не более 15 мг).

Для проведения инвазивного вмешательства (баллонная дилатация, стентирование) госпитализировать пациентов с учетом минимального времени транспортировки.

Север – Больница №2, Центр им. В. А. Алмазова, Медицинская академия им.И. И. Мечникова;
Центр – Мариинская больница, Покровская больница, ВМА им. С.М.Кирова, Медицинский университет им. И. П. Павлова.

Клинический пример

Прибытие на вызов 19:05.

Мужчина, 51 г. Инвалид 3 гр. Жалуется на давящую боль под левой лопаткой, ощущение удушья за в/3 грудины и в шее. Вышеописанные жалобы беспокоят вторые сутки. Периодически боли уменьшаются, затем усиливаются.
Перенес ОИМ в 2008 г. Принимает кардикет, верошпирон, фуросемид, предуктал, метопролол.
ЧСС 95 в мин. Пульс аритмичный. АД 130/80 мм рт ст. Систолический шум. Дыхание везикулярное.

ЭКГ. 19:07. Трепетание предсердий. Отклонение ЭОС влево. Блокада правой ножки, передне-верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса. Патологический зубец Q в V₂ –V_6.

Ds. ИБС. ОКС. Трепетание предсердий, неправильная форма. (I20.0, I49.9)
Промедол 20 мг/мл – 1 мл в/в на физрастворе;

Метоклопрамид 0,5% - 2 мл в/в;

Фраксипарин 0,6 мл п/к;

Ацетилсалициловая кислота 0,25 внутрь;

Панангин 10 мл, Коргликард 0,6% - 1 мл в 200 мл физраствора в/в капельно.

Боль до конца не купировалась.
Прибытие в стационар 19:50.

***

 Мужчина 50 лет, узбек. В 04:20 обратился на подстанцию СМП с жалобами на боли в области сердца. Контакт с больным затруднен из-за плохого владения русским языком. Не может определить характер боли. Боль появилась около 00:00 часов. Наличие хронических заболеваний отрицает. Алкоголь в течение суток не употреблял.
Ясное сознание, кожа обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное. ЧД = 18 в минуту. ЧСС = 70 в минуту. Ритм правильный. АД = 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный.

ЭКГ. Синусовый ритм. Элевация сегмента ST в V1 - V3.
Ds. Острый коронарный синдром с подъёмом ST. (I21.0)
Назначено:
Sol. Promedoli 20 mg/ml - 1 ml в/в (с целью купирования болевого синдрома),
Sol. Fraxiparini 0,6 ml п/к.,
Tab. Acidi Acetylsalicylici 0,25 внутрь.
Боли купировались. В 05:00 больной доставлен на носилках в п/о больницы №2.

***

09:18. Вызов к больному 67 лет. Жалобы на постоянные ноющие боли за грудиной, чувство нехватки воздуха, сильную общую слабость. Со слов больного, боли появились около полутора часов назад, самостоятельно принимал корвалол. В последние дни беспокоили неприятные ощущения за грудиной. Никуда за медицинской помощью не обращался. У участкового врача поликлиники не наблюдается. Хронические заболевания отрицает. Постоянно никаких лекарств не принимает.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Ясное сознание. Спокоен. Кожа обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=16 в минуту. ЧСС 60 в минуту. АД = 150/100 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный.

ЭКГ. Ритм синусовый, правильный, подъем ST в II, III, aVF, депрессия ST в aVR, aVL, V₁ -V₃.

Ds. Острый инфаркт миокарда (I21.9)

С целью обезболивания назначено: Sol. Morphini 10 mg/ml – 1 ml (одна ампула) Врач: ------ Инъекцию выполнил фельдшер ---------.
Heparini 5000 ME в/в, Aer. “Nitrospray”1 доза под язык.

Боли уменьшились. Отмечается улучшение. В 10:10 больной доставлен в п/о больницы №2 на носилках.
***