Грипп

Грипп - острое инфекционное заболевание, вызываемое различными типами вирусов гриппа, характеризующееся острым началом, лихорадкой, токсическим синдромом и поражением дыхательных путей. 

Грипп считается  респираторной инфекцией с непредсказуемым течением и быстро развивающимися жизнеугрожающими осложнениями.

Этиология

Вирус гриппа относится к семейству респираторных вирусов. Различают три типа вирусов гриппа: А, В и С.

В природных условиях вирус гриппа А часто поражает водоплавающих птиц. Вирусы размножаются в кишечнике птиц и выделяются с экскрементами.

Сила инфекционного агента вируса гриппа зависит от сочетания молекул гемагглютинина и нейраминидазы в конкретном штамме вируса.

Существует 16 подтипов гемагглютинина и 9 подтипов нейраминидазы, теоретически возможны 135 их комбинаций, но в природе известны 46. Названия вирусам дают по комбинациям гемагглютинина и нейраминидазы, например грипп птиц H5N1, грипп свиней H1N1.

Эпидемиология

Вирусы гриппа являются наиболее опасными возбудителями (среди других возбудителей ОРВИ) с точки зрения высокой заболеваемости и смертности.

Наиболее тяжелые формы гриппа отмечаются у детей до 4 лет, у лиц старше 60-65 лет, а также у людей с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания (бр. астма, ХОБЛ), нарушением обмена веществ (сахарный диабет, ожирение) и функции иммунной системы.

Источник инфекции - больной человек, включая больных с атипичным течением (без лихорадки, без выраженных симптомов интоксикации). Вирус выделяется до 5-7 дня болезни, при осложнении пневмонией - до 10-12 дня болезни, в течение этого периода больной человек заразен.

Пути передачи инфекции - воздушно-капельный и контактно-бытовой (актуален масочный режим и гигиена рук во время эпидемии гриппа).

Длительность выживания вирусов гриппа во внешней среде с сохранением вирулентных и патогенных свойств зависит от условий внешней среды и варьирует от нескольких часов до 7-12 дней. Вирус высоко чувствителен к дезинфицирующим средства из разных химических групп, ультрафиолетовому излучению, повышенным температурам (при температуре выше +32 градусов вирус гриппа выживает не более 1 часа). При низких температурах (-25-70 С) вирус гриппа сохраняется несколько лет.

Основные эпидемиологические особенности гриппа (воздушно-капельный путь передачи и короткий инкубационный период) обусловливают легкость заражения и быстроту распространения заболевания.

Вирус гриппа А вызывает как локальные эпидемические вспышки, так и пандемии гриппа, которые затрагивают все возрастные группы, с высокой летальностью среди пожилых людей и людей с хроническими заболеваниями ССС и/или легких.

Вирус гриппа В не вызывает пандемии, но локальные вспышки могут захватывать одну или несколько стран. Грипп В имеет более легкое течение, но на его фоне может развиться синдром Рейе.

Вирус гриппа С вызывает локальные вспышки в детских коллективах.

Патогенез

Воротами инфекции являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Основной мишенью вирус является реснитчатый эпителий трахеи, который повреждается в первую очередь. Размножаясь в клетках вирус вызывает их разрушение и появление высокотоксичных метаболитов, действующих на ЦНС. поражение эндотелия капилляров приводит к повышению их проницаемости и ломкости, что проявляется нарушением микроциркуляции, геморрагическим синдромом (носовые кровотечения, петехиальные высыпания на коже) и другими осложнениями (острый респираторный дистресс-синдром, ДВС-синдром).

Классификация

I. По течению. Типичное (ведущие проявления: интоксикация и трахеит); атипичное (афебрильный - без повышения температуры; акатаральный - без выраженного ринита и трахеита).

II. По тяжести. Легкая, средняя, тяжелая и очень тяжелая (гипертоксическая) степень тяжести. Тяжесть заболевания определяется выраженностью интоксикационного синдрома, степенью нарушения сознания и гемодинамики, наличием или отсутствием пневмонии, развитием ОДН.

III. По характеру течения. Неосложненное и осложненное (специфические осложнения; осложнения, вызванные вторичной микрофлорой; обострение хронических болезней).

Клиника типичного неосложненного гриппа

Наиболее тяжелое течение гриппа наблюдается в первые две недели подъема заболеваемости.

Инкубационный период составляет 12-48 часов.

Начало заболевания всегда острое, внезапное, без продрома. Клиника состоит из двух ведущих синдромов: интоксикации и катарального воспаления верхних дыхательных путей (в виде заложенности носа и трахеита). Появление интоксикации на несколько часов опережает появление катаральных симптомов.

В первые сутки заболевания доминируют симптомы лихорадки и интоксикации. Температура 38,5-39,5 С и более. Чем выше температура в начале заболевания, тем обычно короче лихорадочный период.

Вирус гриппа очень чувствителен к повышению температуры тела: репродукция вирусов уменьшается в 50 и более раз. Кроме того, чем выше температура тела, тем выше скорость выработки интерферонов, которые  определяют быстроту развития гуморального иммунитета. Интерфероны не обладают прямым  противовирусным действием, но запускают цепь событий, приводящих к подавлению синтеза вирусных белков.

Максимальный уровень выработки интерферонов при гриппе достигается на вторые сутки заболевания, а иммунные  реакции полностью разворачиваются к началу шестых суток болезни, в связи с чем наступает выздоровление.

Однако при температуре тела выше 39 С скорость развития иммунных реакций снижается, поэтому такая температура является показанием к проведению жаропонижающей терапии.

Развитие интоксикации характеризуется, в частности, появление головной боли в лобно-височной области. Выраженность лихорадки и головной боли отражают тяжесть интоксикации. Кроме того. В результате интоксикации больных беспокоит боль при движении глазных яблок, слезотечение, светобоязнь, боль в мышцах поясницы и конечностей, боль в суставах, выраженная слабость, адинамия, потливость, головокружение. Появляется заложенность носа. Начинается сухой кашель различной интенсивности.

Объективно: лицо одутловатое, гиперемировано, конъюнктивальная инъекция склер, кожные покровы бледные (за счет спазма сосудов кожи), сухие. Типична картина "вирусного зева": диффузная гиперемия и отечность слизистой мягкого неба (вирус гриппа ангиотропен), язычка с обильной мелкой зернистостью (энантема на мягком небе - симптом Морозкина чаще выявляется при тяжелом течении гриппа), несколько увеличены миндалины, но глотание безболезненное. Кроме того, отмечается тахикардия, повышение артериального давления. Возможна 1-2-кратная рвота (рвота появляется не только вследствие интоксикации, но и в результате воздействия вируса гриппа на слизистую оболочку желудка). У детей нередко развивается диарея (в результате воздействия вируса гриппа на слизистую оболочку кишечника).

На 2-3 сутки заболевания появляются серозные или серозно-гнойные выделения из носа. Кашель становится более продуктивным, мягким, но остается приступообразным, мучительным, сопровождается саднением за грудиной. Сохраняются выраженная лихорадка и интоксикация.

Грипп чаще всего протекает 3-7 дней, температура снижается литически, но у 10-15% больных лихорадка может иметь двухволновый характер (в этом случае важно не пропустить у больного развитие пневмонии). В период снижения температуры отмечается преобладание вагусной реакции, что проявляется брадикардией и снижением АД (возможно развитие коллапса). Вслед за нормализацией температуры постепенно исчезают головная боль и катаральные явления. У многих пациентов в период реконвалесценции наблюдается астения в течение 2-3 недель.

В конце эпидемии гриппа наблюдается  подъем заболеваемости менингококковой инфекцией. Нередко грипп способствует развитию генерализованных форм менингококковой инфекции, поэтому у всех больных гриппом независимо от продолжительности заболевания необходимо целенаправленно искать сыпь на кожных покровах и проверять менингеальные симптомы.

Критерии оценки степени тяжести гриппа (у взрослых)

Легкая степень. Умеренная головная боль, недомогание, боль в мышцах, суставах. Умеренно выраженный кашель и заложенность носа. 

Тошноты и рвоты нет.

Сознание ясное. Бреда, делирия нет. Судорожный синдром отсутствует. Менингеальный синдром не выявляется.

Температура до 38,5 С. ЧСС менее 90 в минуту. САД 110 и выше. ЧДД 18-23.

Длительность заболевания до 6 дней. Осложнений нет.

Средняя степень. Головная боль, недомогание, боль в мышцах, суставах, озноб. Сухой мучительный кашель и боль за грудиной. 

Возможна тошнота, рвоты нет.

Сознание ясное. Адинамия. Бреда, делирия нет. Судорожный синдром отсутствует. Менингеальный синдром не выявляется.

Температура до 39,5 С. ЧСС 90-120 в минуту. САД 110 и выше. ЧДД 24-28.

Длительность заболевания до 6-8 дней. 

Осложнения есть.

Тяжелая степень. Сильная головная боль, ломота во всем теле, сильный озноб, бессонница, отсутствие аппетита. 

Болезненный, сухой мучительный кашель и боль за грудиной. 

Часто тошнота, возможна рвота.

Сознание угнетено - оглушение или сопор. Возможен бред, делирий. Судорожный синдром возможен. Менингеальный синдром возможен.

Температура более 39,5 С. ЧСС более 120 в минуту, возможная аритмия. САД 90 и менее. Глухие тоны сердца. ЧДД более 28 в минуту.

Длительность заболевания до 9 дней и более. 

Осложнения есть.

Очень тяжелая степень (гипертоксическая). Ярко выраженные симптомы интоксикации. Катаральные явления не выражены. Часто рвота.

Сознание угнетено - сопор или кома. Возможен бред, делирий. Судорожный синдром возможен. Менингеальный синдром возможен.

Температура более 40 С. ЧСС более 120 в минуту, возможная аритмия. САД 90 и менее. Глухие тоны сердца. ЧДД более 28 в минуту.

Молниеносное течение. 

Осложнения: ОРДС и летальный исход от дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Диагностика

Диагностическим критерием гриппа являются: эпидемический сезон (зима-весна); информация о подъеме заболеваемости по гриппу; отсутствие вакцинации от гриппа; контакт с больным гриппов за 1-2 дня до болезни; острое начало; лихорадка острая, фебрильная, постоянного типа; выраженный интоксикационный синдром; катаральный синдром (ринит и трахеит); геморрагический синдром (носовые кровотечения). 

В период эпидемических подъемов заболеваемости гриппом диагноз "грипп" может быть установлен как на основании лабораторного подтверждения, так и на основании клинических и эпидемиологических данных. Окончательный диагноз "грипп" ставится по результатам лабораторного исследования методом ПЦР или экспресс-тестированием на грипп.

Дифференциальный диагноз

1. Парагрипп. Характеризуется умеренной интоксикацией, повышением температуры до 37,8 С, заложенностью носа, сухим кашлем. Типично для парагриппа поражение гортани с развитием ларингита, а у детей - ложного крупа.

2. Аденовирусная инфекция. Характерно появление одностороннего конъюнктивита на фоне клинических симптомов ОРВИ (лихорадка, фарингит, кашель). Заболевание развивается остро или постепенно (в течение 48 часов). Аденовирусная инфекция имеет "ползучий" характер, то есть, воспаление распространяется на все новые отделы дыхательного тракта.

3. Риновирусные и энтеровирусные заболевания отличаются от гриппа сезонностью. Они чаще всего возникают в первой половине осени и во второй половине весны, в то время как грипп и парагрипп преобладают в период между ноябрем и мартом.

4. Корь характеризуется высокой лихорадкой, интоксикацией, конъюнктивитом, катаральным воспалением дыхательных путей, наличием пятен Бельского-Филатова-Коплика, пятнисто=папулезной экзантемой (которая появляется обычно на 4-5 день болезни на фоне резкого усиления основных симптомов).

Осложнения

1. Пневмония - наиболее частое осложнение гриппа.

У больных с хроническими заболеваниями легких и сердца пневмония на фоне гриппа развивается в 10% случаев.

Различают первичную (гриппозную), вторичную (как правило, бактериальную) и смешанную (вирусно-бактериальную) пневмонии.

Первичные (гриппозные) пневмонии в 60% случаев развиваются на 2-5 день болезни. 

При чисто гриппозной пневмонии больших очагов воспаления не образуется, поэтому аускультативные данные - скудные, у отдельных больных очаги пневмонии выявляются только при рентгенографии легких в трех проекциях.

Вторичные пневмонии развиваются к концу первой - началу второй недели после появления симптомов гриппа у больного. Заболевание гриппом увеличивает риск развития пневмококковой пневмонии в 100 раз, поэтому 40% всех случаев пневмококковой пневмонии в течение года приходятся на период эпидемии гриппа. 

Вирусно-бактериальные пневмонии характеризуются прогрессирующими нарастанием тяжести течения гриппа.

Признаки тяжелой пневмонии при гриппе возникают в двух случаях. 

1) Геморрагическая пневмония (старое название - "грипп-испанка"), по сути, это ОРДС. 

2) Острая стафилококковая пневмония может осложнять течение гриппа в любое время, но чаще к концу первой недели от начала заболевания. Клиника: появляется новая лихорадочная волна или парадоксальное снижение температуры, ознобы, состояние больных тяжелое, нарастают одышка, цианоз, тахикардия, при кашле выделяется гнойная мокрота. Характерно быстрое прогрессирование заболевания, множественность и массивность очагов поражения легких с наклонностью к абсцедированию.

Для своевременной диагностики пневмонии на фоне гриппа на ДГЭ важное значение имеет проведение всем больным пульсоксиметрии. Показатель сатурации ниже 92% свидетельствует о повреждении легких.

2. Острый бронхит с поражением бронхов крупного и среднего калибров наблюдается у детей при гриппе в 20-30% случаев. У каждого пятого ребенка с бронхитом развивается обструктивный синдром, чаще всего обусловленный бронхоспазмом.

3. Менингизм - токсическое поражение мозговых оболочек, не сопровождаемое воспалительными изменениями ликвора.

4. Энцефалитический синдром - токсическое поражение вещества головного мозга. Возникает у лиц, имеющих в анмнезе нарушения церебральной гемо- и ликвородинамики (перинатальная энцефалопатия у детей, последствия инсульта, травматическая болезнь головного мозга). На фоне лихорадки больных беспокоит сильная головная боль, повторная рвота, возможны генерализованные тонические и тоничко-клонические судороги с потерей сознания, транзиторные менингеальные и очаговые (VII, XII пары ЧМН) симптомы, патологические рефлексы.

Менингизм и энцефалитический синдром являются проявлением нейротоксического синдрома и основными признаками токсических форм гриппа. Указанные синдромы обычно наблюдаются в 1-2-й день заболевания. Вопрос о возможности развития гриппозного менингита или менингоэнцефалита спорный.

5. Синдром Рейе характеризуется тяжелой энцефалопатией и жировой дистрофией внутренних оганов (особенно печени). В 1963 году Р. Рейе впервые описал эту патологию у детей, больных гриппом и принимавших ацетилсалициловую кислоту.  В основе развития синдрома Рейе лежит дефицит ферментов, участвующих в метаболизме мочевины и аммиака.

При развитии синдрома Рейе через 3-8 дней от начала заболевания гриппом наступает внезапное ухудшение: повышение температуры, неукротимая рвота, нарушение сознания. Эти симптомы являются главными диагностическими признаками. 

Увеличение печени становится максимально выраженным к 5-7 дню с момента развития синдрома Рейе. В результате повышения внутричерепного давления развиваются бред и судороги. В последующем развивается геморрагический синдром (повышение кровоточивости, гематурия, рвота "кофейной гущей") и кома, непосредственно предшествующая смерти.

При синдроме Рейе погибает до 40% больных, а при ранней адекватной терапии около 10%.

6. Синдром Кишша (токсикоз Кишша) - инфекционный токсикоз с острой коронарной недостаточностью у детей раннего возраста. Суть синдрома Кишша: на фоне инфекционного токсикоза развивается чрезмерная синусовая тахикардия, которая приводит к нарастающей коронарной, а затем сердечной недостаточности и нарушению периферического кровообращения.

В самом начале у ребенка развивается возбуждение либо заторможенность с двигательным беспокойством или гиперкинезами. Главной клинической особенностью этого синдрома является выраженная тахикардия - значительно больше уровня, соответствующего температуре тела ребенка (у детей раннего возраста 200 ударов и выше). В результате резкой тахикардии резко сокращается время диастолы, снижается венозный приток крови к сердцу и уменьшается ударный объем, в результате чего снижается коронарный кровоток и развивается острая коронарная недостаточность. Если тахикардия вовремя не ликвидирована (путем снижения температуры тела, оксигенотерапии, дезинтоксикационной терапии), то в течение 8-12 часов появляются клинические признаки сердечной недостаточности, нарушения периферического кровотока, шунтодиффузионная дыхательная недостаточность: бледность, цианоз, мраморный рисунок кожных покровов, ногти и губы с цианотичным оттенком, кожная складка утолщена, воскообразная, частое поверхностное дыхание ("дыхание загнанного зверя"), глухость сердечных тонов, снижение АД, слабый и частый пульс (характерно соотношение ЧСС с частотой дыхания более 4:1).

7. Ложный круп (острый стенозирующий ларинготрахеит) - резкое сужение просвета верхних дыхательных путей в результате воспаления и отека их слизистой оболочки, которое проявляется острой дыхательной недостаточностью. Ложный круп чаще всего развивается у детей. С целью своевременной диагностики и лечения этого осложнения еще до развития дыхательной недостаточности вследствие стеноза гортани необходимо обращать внимание на появление грубого, лающего кашля и осиплости голоса. 

8. Абдоминальный синдром.  Чаще всего развивается у детей, при этом синдроме боль в животе нередко имитирует острую хирургическую патологию.

9. Геморрагический синдром проявляется носовыми кровотечениями, возможны мелкототочечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностях, геморрагии на слизистой оболочке рото- и носоглотки, задней стенке глотки, конъюнктивах, примесь крови в рвотных массах, мокроте, гематурия и т.д.

10. Септический шок.

11. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) при гриппе развивается в результате поражения вирусом эндотелия легочных сосудов и нарушения проницаемости сосудистой стенки.

ОРДС развивается в первые двое суток от начала заболевания, характеризуется быстрым нарастанием клиники и смертью больного (при отсутствии медицинской помощи иногда к концу первых суток от момента начала) вследствие ОДН.

Важным критерием диагностики ОРДС на догоспитальном этапе является снижение сатурации крови кислородом (менее 92%) и невозможность ее коррекции только за счет ингаляции кислорода. Низкая эффективность кислородотерапии при ОРДС связана с поражением легочной ткани и уменьшением площади газообмена. Наиболее информативным методом диагностики ОРДС является КТ легких. Нередко ОРДС сочетается с ДВС-синдромом.

12. ДВС-синдром. При развитии этого синдрома возникают множественные мелкоточечные  и сливающиеся кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные оболочки внутренних органов. Развернутая  картина ДВС-синдрома проявляется  кровотечениями и полиорганной недостаточностью. 

13. Другие осложнения. Фронтиты, гаймориты, отиты, мастоидиты, бронхиолиты, миокардиты. У пожилых людей грипп часто провоцирует обострение ИБС и декомпенсацию ХСН, декомпенсацию сахарного диабета.

Осложненное течение гриппа чаще всего наблюдается у лиц, не получавших противовирусную терапию, или при несвоевременно начатой противовирусой терапии.

Основные причины смерти при гриппе

1. Острый респираторный дистресс-синдром и острая дыхательная недостаточность.

2. Септический шок. 

3. ДВС-синдром.

4. Отек-набухание головного мозга с дислокацией ствола. 

К развитию летального исхода предрасполагают: отсутствие вакцинации; обращение за медицинской помощью позже 3-х суток; отсутствие адекватной противовирусной терапии на догоспитальном этапе; наличие фаторов риска развития жизнеугрожающих состояний (ожирение, сахарный диабет, ИБС, возраст 65 лет и старше, иммунодефицит).

Медицинская помощь

(продолжение следует)

Особенности вирусной пневмонии и ОРДС при COVID-19

ОРДС при COVID-19 диагностируют в среднем на 8-е сутки от начала болезни, при поступлении в ОРИТ частота ОРДС около 60%, индекс PaO2/FiO2 – 136 (103-234) мм рт.ст.

При ОРДС вследствие COVID-19 описаны два варианта поражений легких:

· Малорекрутабельные легкие (вирусная пневмония, часто более ранняя стадия): нормальный или немного сниженный комплайенс, на КТ только участки матового стекла, расположенные субплеврально и вдоль междолевых щелей, низкая рекрутабельность легких. Показан пошаговый подход.

· Рекрутабельные легкие (собственно ОРДС, 20-30 % от всех ОРДС): низкий комплайенс, коллапс и ателектазирование альвеол, «влажные легкие» в сочетании с различной рекрутабельностью. Показана инвазивная ИВЛ в прон- позиции, РЕЕР 10-20 см вод.ст. в зависимости от рекрутабельности и индекса массы тела.

При ОДН у пациентов с COVID-19 высока частота гиперкапнии, сохраняющейся даже на фоне инвазивной ИВЛ из-за нарушений вентиляционно-перфузионных соотношений: роста альвеолярного мертвого пространства (микротромбоз легочных капилляров, тромбоэмболия легочной артерии) и/или увеличения шунта (венозного примешивания), что ведет к большой (выше 5 мм рт.ст.) разнице напряжений СО2 в артериальной крови и в конце выдоха.

Алгоритм оказания помощи при ОДН

Поражения легких при COVID-19 отличается выраженной артериальной гипоксемией, не соответствующей снижению комплайенса. В отличие от типичного ОРДС, у этих пациентов, как правило, нет других причин для интубации трахеи – нарушения сознания, мышечной слабости (дисфункция диафрагмы при полинейромиопатии критических состояний), нестабильной гемодинамики, интраабдоминальной гипертензии, низкой податливости грудной стенки, нарушений биомеханики дыхания, ведущих  к  повышенной  работе  дыхания.  Вследствие  этого у значимой части таких пациентов компенсация гипоксемии и ОДН достигается неинвазивными методами – оксигенотерапией и неинвазивной ИВЛ (НИВЛ) даже при снижении индекса PaO2/FiO2 до 100 мм рт.ст., а у некоторых – и ниже.

Рекомендован пошаговый подход в респираторной терапии:

1 шаг – при SpO2 < 92% начать обычную О2-терапию (через лицевую маску или назальные канюли, лучше маска с расходным мешком) потоком до 15 л/мин до SpO2 96-98%; у пациентов с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, хронической сердечной недостаточностью) вместо шага 1 следует сразу переходить к шагу 2.

2 шаг (при неэффективности шага 1) – прон-позиция не менее 12-16 ч в сутки  с высокопоточной оксигенацией (ВПО, рекомендуется надеть на пациента защитную маску) потоком  30-60  л/мин  или  НИВЛ  (НИВЛ:  Pressure  Support,  S,  S/T,  BIPAP) в режиме СРАР 7-10 см вод.ст. (см. клинические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов «Применение неинвазивной вентиляции легких»);

3 шаг – при сохранении гипоксемии (SpO2 < 92%), признаках повышенной работы дыхания (участие вспомогательной мускулатуры, частое глубокое дыхание), усталости пациента, нарушении сознания, нестабильной динамике, появлении «провалов» давления на 2 и более см вод.ст. ниже уровня СРАР на фоне шага 2 показана интубация трахеи и инвазивная ИВЛ в сочетании с прон-позицией (схема 1). Важно, что изолированное увеличение ЧД до 30-35 в мин при отсутствии вышеописанных признаков не является показанием для интубации трахеи. При неэффективности шага 2 у пациентов с COVID-19 не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ, так как отсрочка интубации трахеи ухудшает прогноз. Важно помнить, что дыхательная недостаточность может прогрессировать чрезвычайно быстро.

Применение НИВЛ рекомендовано только при следующих условиях:

· Сохранность сознания, стабильная гемодинамика;

· Возможность сотрудничать с персоналом;

· Отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов;

· Сохранение механизма откашливания мокроты.

НИВЛ не рекомендуется при:

· Отсутствии самостоятельного дыхания (апноэ);

· Нестабильной гемодинамике (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда, жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия);

· Невозможности  обеспечить  защиту  дыхательных  путей  (нарушение  кашля  и глотания) и высокий риск аспирации;

· Избыточной бронхиальной секреции;

· Признаках   нарушения   сознания    (возбуждение   или   угнетение   сознания), неспособности пациента к сотрудничеству;

· Травме или ожоге лица, анатомических дефектах, препятствующих установке маски;

· Неспособности пациента убрать маску с лица в случае рвоты;

· Активном кровотечении из желудочно-кишечного тракта;

· Обструкции верхних дыхательных путей;

· Дискомфорте от маски.

Терапия гелий-кислородными газовыми смесями

В настоящее время изучается эффективность подогреваемой кислородно- гелиевой смеси гелиокс (70% гелий/30% кислород) в комплексной интенсивной терапии больных на начальных стадиях гипоксемии при COVID-19 для улучшения аэрации участков легких с нарушенной бронхиальной проходимостью.

Терапия гелий-кислородными газовыми смесями проводится с помощью специальных аппаратов, обеспечивающих эффективную и безопасную ингаляцию термической гелий-кислородной смесью, позволяющих изменять процентное соотношение гелия  и  кислорода,  а  также  температуры  в  любой  момент  времени  в течение одной процедуры. Аппарат позволяет создавать однородную гелий- кислородную смесь, многократно изменять и мониторировать процентное содержание гелия и кислорода, температуру ингалируемой газовой смеси во время одной процедуры с целью определения наиболее эффективного режима для каждого пациента, обеспечивать во время процедуры соответствие фактического состава гелия, кислорода и температуры заданным параметрам, мониторировать во время процедуры необходимые параметры (дыхательный объем, частоту дыхания, сатурацию), формировать равномерный ламинарный поток газовой смеси, подавать необходимые фармпрепараты через небулайзер встроенный в дыхательный контур.

Следует отметить, что ограничивает такую терапию невозможность создания FiO2 выше 30%, так как терапия гелием эффективна только при концентрациях, превышающих 70%.

Показания для интубации трахеи (достаточно одного критерия):

· Гипоксемия (SpO2 < 92%), несмотря на высокопоточную оксигенотерапию или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2 100%;

· Усталость пациента на фоне ВПО или НИВЛ в прон-позиции с FiO2 100%;

· Нарастание видимых экскурсий грудной клетки и/или участие вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на ВПО или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2 100%;

· Угнетение сознания или возбуждение;

· Остановка дыхания;

· Нестабильная гемодинамика.

Инвазивная ИВЛ

ИВЛ направлена не только на обеспечение адекватного газообмена, стабилизацию коллабированных альвеол, но и минимизацию потенциального индуцированного пациентом или ятрогенного повреждения легких. Стратегия применения ИВЛ при COVID-19 основана на временных клинических рекомендациях Федерации анестезиологов-реаниматологов «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома», 2020.

Целевые показатели при ИВЛ, ассоциированные с улучшением исхода при ОРДС:

· PaO2 90-105 мм рт.ст или SpO2 95-98%;

· PaCO2 30-50 мм рт.ст. или EtCO2 капнограммы 27-45 мм рт.ст.

 При ИВЛ у пациентов с COVID-19 рекомендован дыхательный объем 6-8 мл/кг идеальной массы тела. Применение до 9 мл/кг ИМТ и более ведет к росту осложнений и  летальности.  При  гиперкапнии  возможно   увеличение   дыхательного   объема   до 10 мл/кг ИМТ.

У пациентов с ОРДС вследствие COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать неинвертированное соотношение вдоха к выдоху для более равномерного распределения газа в легких и снижения отрицательного влияния ИВЛ на постнагрузку правого желудочка; рутинное применение инверсного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2) не рекомендовано, при этом необходимо избегать неполного выдоха (экспираторный поток перед началом вдоха аппарата должен достигать нуля). Следует регулировать ЧД для достижения нормокапнии, но не более 30 в мин. Для вдоха достаточно времени 0,8-1,2 с.

Проведение «безопасной» ИВЛ возможно в режимах как с управляемым давлением (PC), так и с управляемым объемом (VC). При этом в последних желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока, обеспечивающую лучшее распределение газа в легких и меньшее давление в дыхательных путях. Убедительных данных о преимуществе какого-либо из вспомогательных режимов респираторной поддержки пока нет. От применения управляемых режимов респираторной поддержки следует стремиться как можно быстрее перейти к режимам вспомогательной вентиляции.

У пациентов с PaO2/FiO2 выше 200 мм рт.ст. при появлении самостоятельных инспираторных попыток после интубации трахеи и реверсии миоплегии рекомендовано, при технической возможности и отсутствии патологических ритмов дыхания, перейти на полностью вспомогательный режим вентиляции (в большинстве аппаратов – PSV) для улучшения распределения газа, профилактики ателектазирования и атрофии диафрагмы.

У пациентов с COVID-19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать РЕЕР в зависимости от рекрутабельности альвеол и риска образования ателектазов:

· При малорекрутабельных легких: очаговые повреждения альвеол или очаги консолидации на КТ, давление плато < 30 см вод.ст., статическая податливость респираторной системы 40 мл/см вод.ст. и выше – РЕЕР 10-12 см вод.ст;

· При рекрутабельных легких (собственно ОРДС): сливные повреждения альвеол по типу матового стекла и консолидации, дорсальные ателектазы, картина «мокрой губки» на КТ, давление плато > 30 см вод.ст., статическая податливость

< 40 мл/см вод.ст. – РЕЕР 12-20 см вод.ст. в зависимости от рекрутабельности альвеол и индекса массы тела. Чем выше рекрутабельность альвеол и ИМТ, тем выше РЕЕР.

Для оценки рекрутабельности рекомендовано оценивать разницу между давлением плато и РЕЕР («движущее давление») или статический комплайнс: уменьшение величины «движущего давления» в ответ на увеличение РЕЕР свидетельствует об рекрутировании  коллабированных  альвеол,  а увеличение  его  – о перераздувании уже открытых альвеол.

Госпитализация пациента

Госпитализация пациента осуществляется в медицинские организации, имеющие в своем составе мельцеровские боксы, либо в медицинские организации, перепрофилируемые под специализированные учреждения той административной территории, где был выявлен больной.

Требования к работе в инфекционных стационарах, изоляторах и обсерваторах в очагах заболеваний, вызванных микроорганизмами I-II групп патогенности, указаны в СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)».

Оказание медицинской помощи больным с инфекционным заболеванием в процессе подготовки и проведения медицинской эвакуации выполняется в соответствии с действующим порядками, клиническими рекомендациями и стандартами.

При наличии жизнеугрожающих синдромокомплексов проводятся реанимационные мероприятия и интенсивная терапия по схемам, утвержденным в установленном порядке.

Транспортировка пациентов с инфекционным заболеванием осуществляется без транспортировочного изолирующего бокса (ТИБ) или в нем.

а) Транспортировка пациента с инфекционным заболеванием без транспортировочного изолирующего бокса

Мероприятия эпидбригад и/или бригад скорой медицинской помощи до начала транспортировки.

Члены эпидбригады и/или бригады медицинской эвакуации по прибытии к месту выявления больного перед входом в помещение, где находится больной, под наблюдением старшего медицинского работника бригады надевают защитные костюмы в установленном порядке.

Врач бригады:

· Уточняет у больного данные эпидемиологического анамнеза, круг лиц, которые общались с ним (с указанием даты, степени и длительности контакта);

· Определяет контингенты лиц, подлежащих изоляции, медицинскому наблюдению, экстренной профилактике;

· Обеспечивает контроль эвакуации больного и контактировавших с ним лиц;

· Сообщает незамедлительно согласно утвержденной схеме (старший врач смены) уточненные сведения о больном, о контактировавших с больным и проведенных первичных мероприятиях по локализации очага.

Бригада, выполняющая медицинскую эвакуацию инфекционного больного, должна состоять из медицинских работников, обученных требованиям соблюдения противоэпидемического режима и прошедших дополнительный инструктаж по вопросам дезинфекции.

Больной транспортируется в маске со всеми мерами предосторожности. Водитель транспортного средства, в котором осуществляется медицинская эвакуация, при наличии изолированной кабины должен быть одет в комбинезон и маску, при ее отсутствии – в защитную одежду в соответствии с установленными требованиями.

При наличии нескольких пациентов с признаками инфекционного заболевания страший медицинский работник бригады определяет количество и очередность медицинской эвакуации больных, уточняет маршрут эвакуации больного и медицинскую организацию. При наличии нескольких медицинских организаций, соответствующих минимальным требованиям к структурным подразделениям медицинской организации для лечения COVID-19 для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, больных с тяжелыми и крайне тяжелыми формами заболевания целесообразно направлять в медицинские организации обладающими всеми технологиями респираторной поддержки, эфферентной и упреждающей противовоспалительной терапии.

Транспортировка двух и более инфекционных больных из разных очагов на одной машине не допускается. Совместная транспортировка нескольких пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 из одного очага допускается при отсутствии противопоказаний по клиническому статусу. Перевозка контактировавших с больными лиц вместе с больным на одной автомашине не допускается.

Машину скорой медицинской помощи дополнительно оснащают набором дезинфицирующих средств из расчета на 1 сутки:

· Средство для дезинфекции выделений;

· Средство для дезинфекции поверхностей салона;

· Средство для обработки рук персонала (1-2 упаковки);

· Бактерицидный облучатель.

Расход дезинфицирующих средств, необходимых на 1 смену, рассчитывают в зависимости от того какое средство имеется в наличии и возможного числа выездов.

После доставки больного в инфекционный стационар бригада проходит на территории больницы полную санитарную обработку с дезинфекцией защитной одежды.

Машина и предметы ухода за больным подвергаются заключительной дезинфекции на территории больницы силами самой больницы или бригад учреждения дезинфекционного профиля (в соответствии с комплексным планом).

За членами бригады, проводившей медицинскую эвакуацию, устанавливается наблюдение на срок 14 дней.

б) Транспортировка пациента с инфекционным заболеванием с применением транспортировочного изолирующего бокса

Больные или лица с подозрением на COVID-19 перевозятся транспортом с использованием транспортировочного изолирующего бокса (ТИБ), оборудованного фильтровентиляционными установками, окнами для визуального мониторинга состояния пациента, двумя парами встроенных перчаток для проведения основных процедур во время транспортирования.

Для медицинской эвакуации пациента формируется медицинская бригада, прошедших инструктаж по вопросам санитарно-противоэпидемического режима. Медицинские работники осуществляют прием пациента, его размещение в ТИБ и последующее сопровождение.

Все перемещения новорожденных (вне- и внутригоспитальные) производятся   в транспортном кувезе вне зависимости от гестационного возраста и массы тела при рождении. Кувез должен быть оснащен герметизирующими портами для манипуляций и проведения через стенки кувеза необходимых для жизнеобеспечения ребенка устройств.

Медицинские работники и водитель должны быть одеты в защитную одежду.

Пациента готовят к транспортированию до помещения в ТИБ: на месте эвакуации старший медицинский работник бригады оценивает состояние пациента на момент транспортирования и решает вопрос о проведении дополнительных медицинских манипуляций.

Пациента размещают внутри камеры транспортировочного модуля в горизонтальном положении на спине и фиксируют ремнями; в ТИБ помещают необходимое для транспортирования и оказания медицинской помощи оборудование и медикаменты; после этого закрывают застежку-молнию. Проверяют надежность крепления фильтров, включают фильтровентиляционную установку на режим отрицательного давления.

После помещения пациента в ТИБ медицинский персонал бригады:

· Протирает руки в резиновых перчатках и поверхность клеенчатого фартука, орошает наружную поверхность транспортировочного модуля дезинфицирующим раствором с экспозицией в соответствии с инструкцией по применению;

· Проводит обработку защитных костюмов методом орошения дезинфицирующим раствором в соответствии с инструкцией по применению, затем снимает защитные костюмы и помещает их в мешки для опасных отходов;

Орошает дезинфицирующим средством наружную поверхность мешков с использованными защитными костюмами и относит на транспортное средство.

В боксе инфекционного стационара пациента из ТИБ передают медицинским работникам стационара.

После доставки больного в стационар медицинский транспорт и ТИБ, а также находящиеся в нем предметы, использованные при транспортировании, обеззараживаются силами бригады дезинфекторов на территории инфекционного стационара на специальной, оборудованной стоком и ямой, площадке для дезинфекции транспорта, используемого для перевозки больных в соответствии с действующими методическими документами. Внутренние и внешние поверхности транспортировочного модуля и автотранспорта обрабатываются путем орошения из гидропульта разрешенными для работы с опасными вирусами дезинфицирующими средствами в концентрации в соответствии с инструкцией.

Фильтрующие элементы ТИБ и другие медицинские отходы утилизируют в установленном порядке.

Защитную и рабочую одежду по окончании транспортирования больного подвергают специальной обработке методом замачивания в дезинфицирующем растворе по вирусному режиму согласно инструкции по применению.

Все члены бригады обязаны пройти санитарную обработку в специально выделенном помещении инфекционного стационара.

За членами бригад, проводивших медицинскую эвакуацию, устанавливается медицинское наблюдение на срок 14 дней.

По прибытии на место проведения дезинфекции члены бригады надевают защитную одежду. Заключительную дезинфекцию в транспортном средстве проводят немедленно после эвакуации больного.

Для проведения обеззараживания в очаг входят два члена бригады, один дезинфектор остается вне очага. В обязанность последнего входит прием вещей из очага для камерной дезинфекции, приготовление дезинфицирующих растворов, поднос необходимой аппаратуры.

Перед проведением дезинфекции необходимо закрыть окна и двери в помещениях, подлежащих обработке. Проведение заключительной дезинфекции начинают от входной двери здания, последовательно обрабатывая все помещения, включая комнату, где находился больной. В каждом помещении с порога, не входя в комнату, обильно орошают дезинфицирующим раствором пол и воздух.

Методология применения РЕЕР подробно описана в Клинических рекомендациях Федерации анестезиологов-реаниматологов «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома».

Рутинное применение рекрутирования альвеол не рекомендовано при COVID-19 из-за невысокой рекрутабельности и высокого риска острого легочного сердца.

Особенности некоторых групп больных

Больные с артериальной гипертензией

В связи с тем, что АПФ2 является функциональным рецептором для SARS-CoV-2, было высказано предположение, что это может объяснять высокий риск летального исхода при COVID-19 у пациентов с артериальной гипертензией, получающих препараты из группы ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов к ангиотензину. Эти опасения носили гипотетический характер и не получили практического подтверждения. Более того, имеются косвенные данные о возможном протективном действии этих препаратов при COVID-19. Экспертами Европейского общества кардиологов опубликовано заявление о том, что данных о неблагоприятных эффектах этих препаратов на течение COVID-19 нет, их прием настоятельно рекомендуется продолжать.

Больные с гиперлипидемией

Статины обладают иммуномодулирующим эффектом. При подтверждении COVID-19 прием статинов не прекращается. Если пациенты не принимали статины, то рекомендовано назначение терапии при легком и среднетяжелом течении. Во время лечения инфекции необходим контроль за печеночными ферментами и риском рабдомиолиза.

Больные с острым коронарным синдромом

В связи с тем, что при COVID-19 обнаруживается неспецифическое повышение уровня тропонина, а также описаны случаи миокардитов, для подтверждения диагноза острого коронарного синдрома на фоне COVID-10 требуется более тщательное обследование. В целом тактика ведения пациентов с ОКС не должна отличаться от стандартно принятой. Пациенты с острым коронарным синдромом и с подозрением на COVID-19 должны направляться в стационары, имеющие возможность проведения чрескожного коронарного вмешательства.

Больные с хронической обструктивной болезнью легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся поражением бронхиального дерева, преимущественно малых бронхов, и развитием различных форм эмфиземы легких, что ведет к снижению скорости воздушного потока в респираторном тракте и клинически – возникновению одышки. Основной причиной болезни является курение, в редких случаях – другие экзогенные воздействия.

При выявлении у пациента с ХОБЛ COVID-19 развитие дыхательной недостаточности может прогрессировать быстрее, что требует особого наблюдения за этими пациентами и оценки уровня газообмена. В период лечения требуется продолжение базисной терапии бронхолитиками длительного действия, если они не были назначены, их необходимо ввести в общую схему. Ингаляционные ГК должны использоваться в виде дозированных аэрозолей или порошков. Небулайзерная терапия должна и применяться лишь по жизненным показаниям с соблюдением мер предосторожности распространения инфекции через аэрозоль. Системные ГК должны применяться по правилам лечения обострения ХОБЛ.

Больные с бронхиальной астмой

При выявлении COVID-19 у пациентов с бронхиальной астмой, базисная терапия, в том числе топическими ГК, должна сохраняться в том же объеме, что и до заболевания. Лечение обострений бронхиальной астмы проводится по общим правилам. Ограничения к небулайзерной терапии такие же, как и для ХОБЛ. Если пациент применял биологическую терапию, и ему необходимо продолжение этого лечения, так как противопоказаний для введения препаратов иммунобиологической терапии нет.