Тахиаритмии

Определение

Тахикардии и тахиаритмии — нарушения сердечного ритма с частотой сердечных сокращений выше 90 в минуту.

Коды по МКБ -10

I47.1 Наджелудочковая тахикардия.

I47.2 Желудочковая тахикардия.

I48 Фибрилляция и трепетание предсердий.

Классификация

1. Синусовая тахикардия.

2. Наджелудочковые тахикардии.

2.1. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия.

2.2. Непароксизмальная наджелудочковая тахикардия.

3. Мерцание или трепетание предсердий.

4. Желудочковые тахикардии.

Синусовая тахикардия

Определение

Синусовая тахикардия обусловлена нарушением функции автоматизма синусового узла. Характеризуется частотой сердечных сокращений более 90 в минуту.

Причины

Причинами синусовой тахикардии чаще являются вегетативные влияния, связанные с повышением тонуса симпатической нервной системы или уменьшением тонуса блуждающего нерва. Она нередко бывает при физическом или эмоциональном напряжении, гневе или страхе, перемене положения тела. Синусовая тахикардия может появляться при поражении центральной нервной системы или при гиперкинетическом синдроме, тиреотоксикозе.

При лихорадке частота ритма увеличивается на 8–10 в минуту при повышении температуры тела на 1 °С..Данная тахикардия может сопровождать патологические состояния, такие как инфаркт миокарда, сердечная недостаточность,

миокардиты, перикардиты, легочное сердце. В этих случаях прогностическое значение синусовой тахикардии может быть достаточно серьезным, поскольку она отражает реакцию сердечно-сосудистой системы на снижение фракции выброса или клинически значимые нарушения внутрисердечной гемодинамики. Нередко она выявляется при анемиях, кровопотерях, интоксикациях, воспалительных заболеваниях, фармакологических и токсических влияниях, при злоупотреблении крепким кофе, чаем, алкоголем, курении. Описаны случаи врожденной семейной синусовой тахикардии.

Клиническая картина

Могут быть слабость, головокружение, колющие боли в грудной клетке, ощущение сердцебиения, сочетающиеся с симптомами основного заболевания.

ЭКГ-признаки

О синусовых аритмиях говорят в тех случаях, когда водителем ритма является синусовый узел. Ритм правильный, частота его превышает 90 в минуту. Распространение импульса из синусового узла по предсердиям, предсердно-желудочковому соединению, желудочкам не изменено, поэтому зубцы P и Т, интервал P–Q и комплекс QRS на ЭКГ обычно не отличаются от нормы. Расстояние R–R укороченное, одинаковое. Иногда при выраженной тахикардии значительно укорачивается интервал Т–Р, зубец Р может наслаиваться на зубец T предшествующего комплекса, что нередко затрудняет выявление зубца Р.

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе при синусовой тахикардии

Диагностическое обследование

- Собрать анамнез.

- Осмотреть пациента.

- Измерить пульс и АД.

- Снять ЭКГ для выявления возможной причины синусовой тахикардии.

Лечение и дальнейшее ведение

Как правило, в непосредственном медикаментозном влиянии на синусовую тахикардию нет необходимости. При злоупотреблении кофе, чаем, курением рекомендуется исключить вредный фактор, при необходимости использовать валокордин, корвалол или седативные препараты (возможно в таблетках: феназепам в дозе 0,01 мг рассосать во рту) (C, 2++). При отсутствии расстройств гемодинамики госпитализация не требуется.

Вопрос о госпитализации и тактике ведения пациента решается на основании алгоритма того заболевания, которое сопровождается синусовой тахикардией. При нестабильной гемодинамике пациента доставляют в стационар и госпитализируют в ОРИТ. Необходимо помнить, что тахикардия может быть первым и до определенного момента единственным признаком шока, кровопотери, острой ишемии миокарда, ТЭЛА и некоторых других опасных для пациента состояний.

Прогноз

При вегетативном влиянии прогноз благоприятный. В других случаях прогноз зависит от того заболевания, которое сопровождается синусовой тахикардией.

Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи при синусовой тахикардии

Диагностическое обследование

- Собрать анамнез.

- Осмотреть пациента.

- Измерить пульс и АД.

- Выполнить ЭКГ.

- Выполнить клинический и биохимический анализы крови.

- Общий анализ мочи.

- Провести исследования согласно алгориту тактики ведения пациента с тем заболеванием, которое сопровождается синусовой тахикардией.

Лечение и дальнейшее ведение

Тактика ведения пациента в СтОСМП зависит от алгоритма того заболевания, которое сопровождается синусовой тахикардией. При выявлении только вагусных влияний, злоупотреблении кофе, чаем, курением рекомендуется исключить вредный фактор, использовать валокордин, корвалол или седативные препараты (возможно в таблетках: феназепам в дозе 0,001 г рассосать во рту) (C, 2++). При отсутствии расстройств гемодинамики госпитализация не требуется. При нестабильной гемодинамике пациента госпитализируют в ОРИТ.

Прогноз

При вегетативном влиянии прогноз благоприятный. В других случаях прогноз зависит от того заболевания, которое сопровождается синусовой тахикардией.

* * *

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии

Определение

Возникновение трех и более подряд узких комплексов QRS (<100 мс) из верхних отделов проводящей системы миокарда с частотой от 120 (140) до 220–250 в минуту, формирующихся на фоне нормального синусового или какого‑либо другого, более устойчивого основного ритма. Эти преходящие приступы могут быть неустойчивыми (нестойкими) — длительностью менее 30 с и устойчивыми (стойкими) — продолжительнее 30 с.

Основными механизмами пароксизмальной наджелудочковой тахикардии являются:

- повторный вход (re-entry) и круговое движение волны возбуждения;

- повышение автоматизма клеток проводящей системы сердца — эктопических центров II и III порядка.

Причины

Могут быть органические повреждения миокарда и проводящей системы при инфаркте миокарда и ИБС, дополнительные аномальные пути проведения (синдром WPW), выраженные вегетативно-гуморальные расстройства, наличие дополнительных хорд.

Предсердная пароксизмальная тахикардия — относительно редкая форма. Частота ее возникновения не превышает 10–15% общего числа наджелудочковых пароксизмальных тахикардий. Различают синоатриальную реципрокную пароксизмальную тахикардию, реципрокную предсердную пароксизмальную тахикардию, механизм re-entry.

Причины предсердной пароксизмальной тахикардии

1..Органические заболевания сердца (ИБС, инфаркт миокарда, легочное сердце, артериальная гипертензия, ревматические пороки сердца, пролапс митрального клапана, дефект межпредсердной перегородки).

2..Дигиталисная интоксикация, гипокалиемия, сдвиги кислотно-щелочного состояния.

3..Рефлекторное раздражение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, злоупотребление алкоголем, никотином, другие интоксикации.

Клиническая картина

При синоатриальной форме ЧСС не превышает 120–130 в минуту, больные сравнительно легко переносят приступ тахикардии.

При предсердной реципрокной форме с ЧСС до 170–180 в минуту во время приступа появляются одышка, боль в области сердца и ощущение сердцебиений.

ЭКГ-признаки

Импульс возникает не в синусовом узле, а на различных участках предсердий, его распространение по предсердиям изменено. Именно поэтому зубец Р деформирован, двухфазный или отрицательный. Нередко зубец Р наслаивается на зубец Т предыдущего комплекса и не выявляется на ЭКГ.

Но обычно между зубцами Р сохраняется изолиния, что является характерным для данного нарушения. Интервал P–Q может быть нормальной продолжительности (при нормальном атриовентрикулярном проведении), но чаще он удлинен, так как в атриовентрикулярный узел поступает большое количество импульсов с большой частотой и узлу недостаточно времени для восстановления проводимости. Это приводит к возникновению атриовентрикулярной блокады I или II степени. Нормальные, неизмененные желудочковые комплексы QRS′, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа параксизмальной тахикардии.

Атриовентрикулярные реципрокные (re-entry) пароксизмальные тахикардии

Повторный вход волны возбуждения, возникающий в результате продольной диссоциации атриовентрикулярного узла (атриовентрикулярная узловая реципрокная пароксизмальная тахикардия) или наличия внеузлового добавочного пути (пучков Кента, Джеймса). Атриовентрикулярные реципрокные пароксизмальные тахикардии составляют около 85–90% всех наджелудочковых пароксизмальных тахикардий.

Причиной этих форм тахикардий являются ИБС, пролапс митрального клапана, синдром WPW, скрытые дополнительные (аномальные) пути атриовентрикулярного проведения.

Клиническая картина

Слабость, сердцебиение, головокружение, одышка, могут быть боли в области сердца, потеря сознания.

ЭКГ-признаки

1..Внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140–250 в минуту при сохранении правильного ритма.

2..Отсутствие в отведениях II, III и aVF зубцов Р′, которые сливаются с желудочковым комплексом QRS.

3..Нормальные, неизмененные желудочковые комплексы QRS′, похожие на QRS, регистрировавшиеся до возникновения приступа пароксизмальной тахикардии.

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях

Диагностическое обследование

„. Собрать анамнез.

„. Осмотреть пациента.

„. Измерить пульс и АД.

„. Выполнить ЭКГ.

Лечение и дальнейшее ведение

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии с узкими комплексами QRS Вегетативные вагусные пробы: проба Вальсальвы (натуживание с задержкой дыхания в течение 20–30 с), но может быть полезно также глубокое дыхание, проба Даньини–Ашнера (надавливание на глазные яблоки в течение 5 с), присаживание на корточки, опускание лица в холодную воду на 10–30 с, массаж одного из каротидных синусов. Применение вагусных проб противопоказано больным с нарушениями проводимости, СССУ, тяжелой сердечной недостаточностью, глаукомой, а также с выраженной дисциркуляторной энцефалопатией и инсультом в анамнезе. Массаж каротидного синуса противопоказан также при резком снижении пульсации и наличии шума над сонной артерией (А, 1+).

Медикаментозная терапия. Препаратами выбора являются трифосаденин [аденозинтрифосфата динатриевая соль, натрия аденозинтрифосфат (АТФ)] или антагонисты кальциевых каналов негидропиридинового ряда.

Введение трифосаденина или АТФ на догоспитальном этапе не рекомендуется, так как возможен выход из пароксизмальной наджелудочковой тахикардии через остановку синусового узла на 3–5 с. Верапамил вводят внутривенно капельно в дозе 5–10 мг (2–4 мл 2,5% раствора) на 200 мл раствора натрия хлорида под контролем АД и частоты ритма (А, 1++).

Прокаинамид (новокаинамид) вводят внутривенно капельно в дозе 1000 мг (10 мл 10% раствора, доза может быть повышена до 17 мг/кг) со скоростью 50–100 мг/мин под контролем АД. При тенденции к артериальной гипотонии — одновременно с 0,3–0,5 мл 1% раствора фенилэфрина или с 0,1–0,2 мл 0,2% раствора норэпинефрина (А, 1+).

Пропранолол вводят внутривенно капельно в дозе 5–10 мг (5–10 мл 0,1% раствора) на 200 мл раствора натрия хлорида под контролем АД и ЧСС; при исходной гипотонии его введение нежелательно даже в комбинации с фенилэфрином (В, 2+). 

Пропафенон вводят внутривенно струйно в дозе 1 мг/кг в течение 3–6 мин (С, 2+).

Дизопирамид (ритмодан) вводят в дозе 15 мл 1% раствора на 10 мл раствора натрия хлорида (если предварительно не вводился прокаинамид) (С, 2+). При отсутствии эффекта препараты можно вводить повторно, уже в машине скорой помощи.

Альтернативой к повторному применению указанных выше препаратов могут быть следующие препараты.

- Амиодарон в дозе 300 мг на 200 мл раствора натрия хлорида капельно, учитывая влияние на проводимость и длительность интервала Q–T (В, 2++). Особое показание к введению амиодарона — пароксизм тахикардии у больных с синдромом предвозбуждения желудочков. Если отсутствуют условия для внутривенного введения лекарственных средств, используют таблетки (разжевать!):

- Пропранолол в дозе 20–80 мг (А, 1++). Можно другой b-блокатор в умеренной дозе (на усмотрение врача);

- Верапамила в дозе 80–120 мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом (бромдигидрохлорфенилбензодиазепином) в дозе 1 мг или клоназепамом в дозе 1 мг (В, 1+);

- либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной дозе: хинидин (кинидин дурулес) в дозе 0,2 г, прокаинамид в дозе 1,0–1,5 г, дизопирамид в дозе 0,3 г, этацизин в дозе 0,1 г, пропафенон (пропанорм) в дозе 0,3 г, соталол (сотагексал) в дозе 80 мг (В, 2+).

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии с широкими комплексами QRS

Тактика несколько иная, так как не может быть полностью исключен желудочковый характер тахикардии, а возможное наличие синдрома предвозбуждения накладывает определенные ограничения.

Электроимпульсная терапия (ЭИТ) показана при гемодинамически значимых тахикардиях (А, 1++).

Медикаментозное купирование осуществляется препаратами, эффективными как при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях с узкими комплексами QRS, так и при желудочковой тахикардии; наиболее часто используют прокаинамид и/или амиодарон (дозы см. выше) (А, 1++).

При их неэффективности купирование проводят, как при желудочковых тахикардиях (см. ниже).

Требуются срочная доставка в стационар и госпитализация в ОРИТ.

Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой мецицинской помощи

Желательна госпитализация сразу в отделение кардиореанимации или интенсивной терапии. При невозможности этого необходимы следующие мероприятия.

Диагностическое обследование

- Собрать анамнез.

- Осмотреть пациента.

- Измерить пульс и АД.

- Выполнить ЭКГ.

- Подключить мониторинг за АД и ЭКГ.

- Выполнить клинический, биохимический анализы крови, включающие тропонин и КФК-МВ.

Лечение и дальнейшее ведение

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии с узкими комплексами QRS

Если не проводились вегетативные вагусные пробы: проба Вальсальвы (натуживание с задержкой дыхания в течение 20–30 с), но может быть полезно также глубокое дыхание, проба Даньини–Ашнера (надавливание на глазные яблоки в течение 5 с), присаживание на корточки, опускание лица в холодную воду на 10–30 с, массаж одного из каротидных синусов. Применение вагусных проб противопоказано больным с нарушениями проводимости, СССУ, тяжелой сердечной недостаточностью, глаукомой, а также с выраженной дисциркуляторной энцефалопатией и инсультом в анамнезе. Массаж каротидного синуса противопоказан также при резком снижении пульсации и наличии шума над сонной артерией (А, 1++).

Медикаментозная терапия. Препаратами выбора являются трифосаденин или антагонисты кальциевых каналов негидропиридинового ряда.

Трифосаденин вводят в дозе 6–12 мг (1–2 ампулы 2% раствора) или струйно быстро в дозе 5–10 мг (0,5–1,0 мл 1% раствора) и только при мониторинге (возможен выход из пароксизмальной наджелудочковой тахикардии через остановку синусового узла на 3–5 с) (А, 1++).

Верапамил вводят внутривенно капельно в дозе 5–10 мг (2–4 мл 2,5% раствора) на 200 мл раствора натрия хлорида под контролем АД и частоты ритма (А, 1++).

Прокаинамид вводят внутривенно капельно в дозе 1000 мг (10 мл 10% раствора, доза может быть повышена до 17 мг/кг) со скоростью 50–100 мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии — одновременно с 0,3–0,5 мл 1% раствора фенилэфрина или с 0,1–0,2 мл 0,2% раствора норэпинефрина (А, 1++).

Пропранолол вводят внутривенно капельно в дозе 5–10 мг (5–10 мл 0,1% раствора) на 200 мл раствора натрия хлорида под контролем АД и ЧСС; при исходной гипотонии его введение нежелательно даже в комбинации с фенилэфрином (А, 1+).

Пропафенон вводят внутривенно струйно в дозе 1 мг/кг в течение 3–6 мин (С, 2+).

Дизопирамид вводят в дозе 15 мл 1% раствора на 10 мл раствора натрия хлорида (если предварительно не вводили прокаинамид) (С, 2+).

Рекомендуемая схема введения

1. Трифосаденин — в дозе 5–10 мг внутривенно толчком.

2. Нет эффекта — через 2 мин трифосаденин в дозе 10 мг внутривенно очень быстро (толчком).

3. Нет эффекта — через 2 мин верапамил в дозе 5 мг внутривенно медленно.

4. Нет эффекта — через 15 мин верапамил в дозе 5–10 мг внутривенно медленно.

5. Повторить вагусные приемы.

6. Нет эффекта — через 20 мин прокаинамид, или пропранолол, или пропафенон, или дизопирамид, как указано выше; при этом во многих случаях усугубляется гипотензия и повышается вероятность появления брадикардии после восстановления синусового ритма.

Альтернативой к повторному применению указанных выше препаратов могут быть следующие препараты.

- Амиодарон в дозе 300 мг на 200 мл раствора натрия хлорида капельно, учитывая влияние на проводимость и длительность интервала Q–T (А, 1++). Особое показание к введению амиодарона — пароксизм тахикардии у больных с синдромами предвозбуждения желудочков.

- Этацизин в дозе 15–20 мг внутривенно капельно на 200 мл раствора натрия хлорида, который, однако, обладает выраженным проаритмическим эффектом и блокирует проводимость (D, 2+).

Если отсутствуют условия для внутривенного введения лекарственных средств, используют таблетки (разжевать!):

- пропранолол (анаприлин, обзидан) в дозе 20–80 мг (А, 1++). Можно другой

β-блокатор в умеренной дозе (на усмотрение врача);

- верапамил (изоптин) в дозе 80–120 мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом в дозе 1 мг или клоназепамом в дозе 1 мг (А, 1+);

- либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной дозе: хинидин в дозе 0,2 г, прокаинамид в дозе 1,0–1,5 г, дизопирамид в дозе 0,3 г, этацизин в дозе 0,1 г, пропафенон в дозе 0,3 г, соталол в дозе 80 мг (С, 2+).

При гипокалиемии — восполнить внутриклеточный калий: внутривенное капельное введение 10% калия хлорида на 200 мл раствора натрия хлорида (А, 1++).

Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии с широкими комплексами QRS

Тактика несколько иная, так как не может быть полностью исключен желудочковый характер тахикардии, а возможное наличие синдрома предвозбуждения накладывает определенные ограничения.

Электроимпульсная терапия (ЭИТ) показана при гемодинамически значимых тахикардиях (А, 1++).

Медикаментозное купирование осуществляется препаратами, эффективными как при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях с узкими комплексами QRS, так и при желудочковой тахикардии: наиболее часто используют прокаинамид и/или амиодарон (дозы см. выше) (А, 1++).

При их неэффективности купирование проводят, как при желудочковых тахикардиях (см. ниже).

Требуется срочная госпитализация в ОРИТ.

Прогноз

Зависит от основного заболевания или от вовремя выполненного хирургического вмешательства.

* * *

Непароксизмальные наджелудочковые тахикардии

Определение

Непароксизмальные наджелудочковые тахикардии — неприступообразное учащение сердечного ритма до 100–130 в минуту, вызванное относительно частыми эктопическими импульсами, исходящими из предсердий, АВ-соединения или желудочков. ЧСС при ускоренных эктопических ритмах выше, чем при медленных замещающих ритмах и при пароксизмальной тахикардии.

Причины

Интоксикация дигиталисом, инфаркт миокарда, послеоперационные состояния, миокардиты, пороки сердца, кардиомиопатии, гипоксия любой этиологии.

Клиническая картина

Слабость, сердцебиение, головокружение, одышка, могут быть боли в области сердца, потеря сознания.

ЭКГ-признаки

1. Неприступообразное, постепенное учащение сердечного ритма до 100–130 в минуту.

2. Правильный желудочковый ритм.

3. Наличие в каждом зарегистрированном комплексе P–QRS–T признаков несинусового (предсердного, из атриовентрикулярного соединения или желудочкового) водителя ритма.

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

Диагностическое обследование

- Собрать анамнез.

- Осмотреть пациента.

- Измерить пульс и АД.

- Выполнить ЭКГ.

Лечение и дальнейшее ведение

Верапамил вводят внутривенно капельно в дозе 5–10 мг (2–4 мл 2,5% раствора) на 200 мл раствора натрия хлорида под контролем АД и частоты ритма (А, 1++).

Прокаинамид вводят внутривенно капельно в дозе 1000 мг (10 мл 10% раствора, доза может быть повышена до 17 мг/кг) на 200 мл раствора натрия хлорида со скоростью 50–100 мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии — одновременно с 0,3–0,5 мл 1% раствора фенилэфрина или с 0,1–0,2 мл 0,2% раствора норэпинефрина) (А, 1++).

Амиодарон вводят в дозе 300 мг на 200 мл раствора натрия хлорида капельно, учитывая влияние на проводимость и длительность интервала Q–T, которое может препятствовать введению других антиаритмиков (В, 2+).

При невозможности внутривенного введения препаратов возможна таблетированная терапия:

- Пропранолол в дозе 20–80 мг (А, 1++). Можно другой β-блокатор в умеренной дозе (на усмотрение врача);

- Верапамил в дозе 80–120 мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом♠ в дозе 1 мг или клоназепамом в дозе 1 мг) (А, 1+);

- либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной дозе: хинидин в дозе 0,2 г, прокаинамид в дозе 1,0–1,5 г, дизопирамид в дозе 0,3 г, этацизин в дозе 0,1 г, пропафенон в дозе 0,3 г, соталол в дозе 80 мг (В, 2+).

Необходима срочная доставка в стационар и госпитализация в ОРИТ.

Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой мецицинской помощи

Желательна госпитализация сразу в отделение кардиореанимации или интенсивной терапии. При невозможности этого необходимо выполнить следующие мероприятия.

Диагностическое обследование

- Собрать анамнез.

- Осмотреть пациента.

- Измерить пульс и АД.

- Выполнить ЭКГ.

- Подключить мониторинг АД и ЭКГ.

- Выполнить клинический, биохимический анализы крови, включающие тропонин и КФК-МВ.

Лечение и дальнейшее ведение

Верапамил вводят внутривенно капельно в дозе 5–10 мг (2–4 мл 2,5% раствора) на 200 мл раствора натрия хлорида под контролем АД и частоты ритма (А, 1++).

Прокаинамид вводят внутривенно капельно в дозе 1000 мг (10 мл 10% раствора, доза может быть повышена до 17 мг/кг) на 200 мл раствора натрия хлорида со скоростью 50–100 мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии — одновременно с 0,3–0,5 мл 1% раствора фенилэфрина или с 0,1–0,2 мл 0,2% раствора норэпинефрина) (А, 1++).

Пропранолол вводят внутривенно струйно в дозе 5–10 мг (5–10 мл 0,1% раствора) в течение 5–10 мин с небольшой паузой после введения половины дозы под контролем АД и ЧСС; при исходной гипотонии его введение нежелательно даже в комбинации с фенилэфрином.

Амиодарон вводят в дозе 300 мг на 200 мл раствора натрия хлорида капельно, учитывая влияние на проводимость и длительность интервала Q–T, которое может препятствовать введению других антиаритмиков (В, 2+).

При гипокалиемии восполнить внутриклеточный калий: внутривенное капельное введение 10% калия хлорида на 200 мл раствора натрия хлорида (А, 1++).

Госпитализация в ОРИТ.

Прогноз

Зависит от основного заболевания или от вовремя выполненного хирургического вмешательства.

* * *

Фибрилляция (мерцание) и трепетание предсердий

Определение

Мерцание и трепетание предсердий — нарушения ритма, которые нередко трансформируются друг в друга у одного и того же больного. Чаще встречаются пароксизмальные формы. По распространенности и частоте возникновения фибрилляция предсердий уступает только экстрасистолии.

При мерцании предсердий происходит частое (до 400–700 в минуту), беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. При трепетании предсердия возбуждаются и сокращаются также с большой частотой (около 300 в минуту), но сохраняется правильный предсердный ритм. В обоих случаях атриовентрикулярный узел не может пропустить большое количество предсердных импульсов, так как часть их достигает атриовентрикулярного узла, когда тот находится в состоянии рефрактерности. Именно поэтому при фибрилляции предсердий наблюдается неправильный, хаотичный желудочковый ритм (абсолютная аритмия желудочков).

Причины

Ожирение, сахарный диабет, артериальные гипертензии, алкогольная интоксикация, пролапс митрального клапана, гипокалиемия, застойная сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, пороки сердца, миокардиты, гипертрофическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия, дисгормональные вторичные заболевания сердца, вагусные варианты пароксизмальной фибрилляции предсердий у лиц с патологией желудочно-кишечного тракта, грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, гиперадренергические варианты фибрилляции предсердий, возникающие при физическом и психоэмоциональном напряжении у лиц с повышенной активностью симпатоадреналовой системы.

Классификация

Мерцательная аритмия при первом зарегистрированном приступе считается впервые возникшей, хотя часто нельзя исключить предшествующие бессимптомные эпизоды.

Существует несколько форм мерцательной аритмии, которые различаются в зависимости от характера и продолжительности приступов.

Пароксизмальная форма

Данная форма мерцательной аритмии предполагает кратковременные приступы, длящиеся от одного дня до недели. Пароксизмальная форма характеризуется спонтанным восстановлением синусового ритма в период до 7 дней (включительно). У 60–70% пациентов синусовый ритм восстанавливается спонтанно в течение 24–48 ч.

Персистирующая форма.

Продолжительность роявлений составляет более недели. Восстановление синусового ритма при данной форме аритмии происходит только после приема лекарственных препаратов или электрической кардиоверсии.

Выделяют также длительно персистирующую форму, которую можно устранить с помощью инвазивного лечения даже после 12 месяцев существования.

Постоянная форма.

Данная форма нарушения сердечного ритма является хронической. Подходы к лечению постоянной формы мерцательной аритмии отличаются от подходов, используемых в лечении больных с пароксизмальной и персистирующей формой.

Клиническая картина

Слабость, сердцебиение, боли в сердце, головокружение, одышка, отеки, хрипы в легких, могут быть потеря сознания, дрожь, страх, полиурия, потемнение в глазах, предобморочные состояния, обмороки. Иногда мерцательная аритмия протекает бессимптомно.

ЭКГ-признаки трепетания предсердий

1..Наличие на ЭКГ частых (до 200–400 в минуту), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму.

2..Сохраняется правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F–F.

3..Наличие нормальных, неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное количество предсердных волн F (2:1; 3:1; 4:1).

ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий

1..Отсутствие во всех ЭКГ-отведениях зубца Р.

2..Наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн F, имеющих различную форму и амплитуду.

3..Нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм.

4..Комплексы QRS имеют в большинстве случаев неизмененный вид. Крупно- и мелковолнистая формы фибрилляции предсердий.

Существуют две стратегии в лечении больных с мерцательной аритмией:

1) восстановление синусового ритма с помощью антиаритмических препаратов либо электрическая кардиоверсия с последующей профилактикой рецидива;

2) контроль частоты желудочковых сокращений в сочетании с антикоагулянтной или антиагрегантной терапией при сохраняющейся мерцательной аритмии.

Результаты многоцентровых исследований не показали достоверных отличий в прогнозе больных при сравнении стратегий контроля ритма и контроля частоты желудочковых сокращений при мерцательной аритмии.

Тем не менее часто врачи стремятся к восстановлению и удержанию синусового ритма при персистирующей форме мерцательной аритмии. Основной причиной выбора этой тактики лечения является значительное уменьшение риска тромбоэмболических осложнений, а также профилактика электрофизиологического и структурного ремоделирования предсердий.

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

Диагностическое обследование

- Собрать анамнез.

- Осмотреть пациента.

- Измерить пульс и АД.

-. Выполнить ЭКГ.

Лечение и дальнейшее ведение

Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма на догоспитальном этапе зависит от двух факторов: формы мерцательной аритмии и от наличия и тяжести расстройств гемодинамики и/или ишемии миокарда.

Показания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе:

- длительность мерцательной аритмии менее 48 ч;

- длительность мерцательной аритмии более 48 ч в сочетании с нарушением гемодинамики, ишемией миокарда и ЧСС более 250 в минуту.

В пользу восстановления ритма свидетельствуют также следующие обстоятельства:

- симптомы ХСН или слабость нарастают при отсутствии синусового ритма;

- гипертрофия или выраженное нарушение функции ЛЖ;

- размер левого предсердия менее 50 мм;

- длительность мерцательной аритмии менее 1 года;

- молодой возраст пациента;

- наличие пароксизмальной формы аритмии;

- противопоказания к длительной антикоагулянтной терапии.

При неустойчивой гемодинамике, потере сознания — терапия электрическим импульсом (ЭИТ, кардиоверсия).

Медикаментозная терапия. При купировании пароксизма до 1 сут гепарин натрия можно не вводить. Вводят амиодарон в дозе 300 мг внутривенно капельно на 200 мл раствора натрия хлорида (А, 1++).

Верапамил вводят внутривенно капельно в дозе 5–10 мг (2–4 мл 2,5% раствора на 200 мл раствора натрия хлорида) под контролем АД и частоты ритма (А, 1++).

Пропранолол вводят внутривенно капельно в дозе 5–10 мг (5–10 мл 0,1% раствора) на 200 мл раствора натрия хлорида под контролем АД и ЧСС (А, 1+).

Прокаинамид вводят внутривенно капельно в дозе 1000 г (10 мл 10% раствора, доза может быть повышена до 17 мг/кг) со скоростью 50–100 мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии — одновременно с 0,3–0,5 мл 1% раствора фенилэфрина или 0,1–0,2 мл 0,2% раствора норэпинефрина) (В, 1+).

Дигоксин, строфантин-К: 1 мл раствора препарата на 10 мл раствора натрия хлорида внутривенно струйно (D, 2+).

Препараты калия: 10 мл раствора калия и магния аспарагината (панангина) внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора калия хлорида на 200 мл раствора натрия хлорида внутривенно капельно (А, 1+).

Дизопирамид в дозе 15 мл 1% раствора на 10 мл раствора натрия хлорида (если предварительно не вводили прокаинамид) (В, 2+).

Возможна таблетированная терапия:

-  Пропранолол в дозе 20–80 мг (А, 1++). Можно другой b-блокатор в умеренной дозе (на усмотрение врача);

- Верапамил в дозе 80–120 мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом в дозе 1 мг или клоназепамом в дозе 1 мг (В, 2+);

- либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной дозе: хинидин в дозе 0,2 г, прокаинамид в дозе 1,0–1,5 г, дизопирамид в дозе 0,3 г, этацизин в дозе 0,1 г, пропафенон в дозе 0,3 г, соталол в дозе 80 мг (В, 1+).

Пациентов с пароксизмами мерцания, трепетаниями предсердий доставляют в стационар и госпитализируют в специализированные отделения стационаров, если не проводилась ЭИТ и нет тяжелого основного заболевания (например, инфаркта миокарда), или в ОРИТ.

Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи

Диагностическое обследование

- Собрать анамнез.

- Осмотреть пациента.

- Измерить пульс и АД.

- Выполнить ЭКГ, ЭхоКГ.

- Выполнить клинический и биохимический анализы крови, включающие тропонин и КФК-МВ.

Лечение и дальнейшее ведение

Решение вопроса о необходимости восстановления синусового ритма в СтОСМП также зависит от двух факторов: формы мерцательной аритмии и от наличия и тяжести расстройств гемодинамики и/или ишемии миокарда.

Показания к восстановлению синусового ритма — см. выше.

При неустойчивой гемодинамике, потере сознания — ЭИТ.

Медикаментозная терапия. При купировании пароксизма до 1 сут гепарин натрия можно не вводить. Вводят амиодарон в дозе 300 мг внутривенно капельно на 200 мл раствора натрия хлорида (А, 1++).

Верапамил вводят внутривенно капельно в дозе 5–10 мг (2–4 мл 2,5% раствора на 200 мл раствора натрия хлорида) под контролем АД и частоты ритма (А, 1++).

Пропранолол вводят внутривенно капельно в дозе 5–10 мг (5–10 мл 0,1% раствора) на 200 мл раствора натрия хлорида под контролем АД и ЧСС (А, 1+).

Прокаинамид вводят внутривенно капельно в дозе 1000 мг (10 мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17 мг/кг) со скоростью 50–100 мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии — одновременно с 0,3–0,5 мл 1% раствора фенилэфрина или 0,1–0,2 мл 0,2% раствора норэпинефрина) (В, 1+).

Дигоксин, строфантин-К в дозе 1 мл раствора препарата на 10 мл раствора натрия хлорида внутривенно струйно (D, 2+).

Препараты калия: 10 мл раствора калия и магния аспарагината внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора калия хлорида на 200 мл раствора натрия хлорида внутривенно капельно (А, 1+).

Пропафенон вводят внутривенно струйно в дозе 1 мг/кг в течение 3–6 мин (В, 2+).

Дизопирамид в дозе 15 мл 1% раствора на 10 мл раствора натрия хлорида (если предварительно не вводили прокаинамид) (В, 2+).

Возможна таблетированная терапия:

- Пропранолол в дозе 20–80 мг (А, 1++). Можно другой β-блокатор в умеренной дозе (на усмотрение врача);

- Верапамил в дозе 80–120 мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом в дозе 1 мг или клоназепамом в дозе1 мг (В, 2+);

- либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной дозе: хинидин в дозе 0,2 г, прокаинамид в дозе 1,0–1,5 г, дизопирамид в дозе 0,3 г, этацизин 0,1 г, пропафенон в дозе 0,3 г, соталол в дозе 80 мг (В, 1+).

Пациентов с пароксизмами мерцания, трепетаниями предсердий госпитализируют в специализированные отделения стационаров, если не проводилась ЭИТ и нет тяжелого основного заболевания (например, инфаркта миокарда), или в ОРИТ.

При купировании пароксизма мерцательной аритмии или трепетания предсердий и отсутствии острого тяжелого основного заболевания возможна госпитализация на койки кратковременного пребывания в СтОСМП.

Прогноз

Прогноз при лечении, как правило, благоприятный и зависит от основного заболевания.

* * *

Пароксизмальные желудочковые тахикардии

Определение

Одно из наиболее опасных нарушений сердечного ритма. Это возникновение трех и более подряд комплексов из какого‑либо отдела миокарда с частотой от 120 (140) до 220–250 в минуту, формирующихся на фоне нормального синусового или какого‑либо другого, более устойчивого основного ритма. Эти преходящие приступы могут быть неустойчивыми (нестойкими) — длительностью менее 30 с и устойчивыми (стойкими) — продолжительнее 30 с

Механизмы возникновения

- Обратный вход.

- Триггерная активность.

- Нарушение автоматизма.

Причины

- ИБС, особенно инфаркт миокарда, постинфарктная аневризма сердца.

- Гипертоническая болезнь (гипертоническое сердце).

- Миокардиты (острые, подострые, хронические).

- Ревматические пороки клапанов.

- Первичные и вторичные кардиомиопатии.

- Тяжелая сердечная недостаточность или шок различной этиологии.

- Катетеризация, операции на сердце, ангиокардиография, коронарография, бронхоскопия, эндоскопия, пункция перикарда.

- Интоксикация хинидином, эпинефрином и сходными с ним соединениями, хлороформом и т. п.

Клиническая картина

- Одышка.

- Приступы Морганьи–Эдемса–Стокса.

- Признаки расстройства ЦНС (головокружение, потемнение в глазах, слабость), преходящие очаговые неврологические симптомы (парезы, судороги, афазия).

- Застойные явления в малом и большом круге кровообращения.

- Наблюдается снижение АД, иногда вплоть до коллапса.

- Боли в сердце.

- Нарушение деятельности ЖКТ (тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе).

- У лиц мужского пола приступ возникает в 2 раза чаще, чем у женщин.

ЭКГ-изменения

- Продолжительность комплекса QRS более 140 мс; комплексы деформированы.

- Наличие сливных комплексов QRS и/или желудочковых захватов на ЭКГ (не выявляются при высокой частоте ритма желудочков).

- Наличие атриовентрикулярной диссоциации (не выявляется при высокой частоте ритма желудочков).

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

Диагностическое обследование

- Собрать анамнез.

- Осмотреть пациента.

- Измерить пульс и АД.

- Выполнить ЭКГ.

Лечение и дальнейшее ведение

При стабильном состоянии пациента можно начать с медикаментозного

лечения.

Препаратом выбора является лидокаин. Эффект лидокаина зависит от его сывороточной концентрации. Именно поэтому при струйном введении лидокаина желудочковая тахикардия может прекращаться, но затем возобновляться по мере распределения препарата в тканях и снижения его сывороточной концентрации. Для того чтобы этого избежать, применяют следующую схему.

Сначала препарат вводят в дозе 3–4 мг/кг внутривенно в течение 20–30 мин (например, 100 мг, затем 3 раза по 50 мг каждые 8 мин). Далее проводят инфузию со скоростью 1–4 мг/мин; такая скорость введения соответствует скорости печеночного метаболизма (А, 1++). Внутримышечно вводят по 2–4 мг/кг, при необходимости повторное введение возможно через 60–90 мин (А, 1++).

Возможно введение амиодарона в дозе 300 мг внутривенно струйно медленно (В, 1+), или внутривенно по 5 мг/кг за 10–30 мин (15 мг/мин), или внутривенно по 150 мг за 10 мин, затем инфузия по 360 мг за 6 ч (1 мг/мин) и 540 мг за 18 ч (0,5 мг/мин) на растворе натрия хлорида; максимальная суммарная доза — 2 г за 24 ч (можно добавлять по 150 мг за 10 мин по необходимости) (В, 1+).

Прокаинамид вводят в дозе 1,0–1,5 г внутривенно на растворе натрия хлорида со скоростью 30–50 мг/мин (В, 1+).

Проводят коррекцию электролитных нарушений (препараты калия: 10 мл раствора калия и магния аспарагината внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора калия хлорида внутривенно на 200 мл раствора натрия хлорида капельно) (А, 1++).

Если состояние нестабильное, сразу прибегают к электрической кардиоверсии. Выполняют экстренную электрическую кардиоверсию разрядом 100 Дж.

При желудочковой тахикардии без пульса начинают с дефибрилляции несинхронизированным разрядом 200 Дж. Если больной в сознании, но состояние его тяжелое, используют синхронизированную кардиоверсию. При ее неэффективности вводят 100 мг лидокаина внутривенно струйно и повторяют кардиоверсию (А, 1++). Необходима срочная госпитализация в реанимационное отделение.

Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи

При нестабильном состоянии пациента (хотя бы один из признаков: боли в грудной клетке, гипотензия, нарастание сердечной недостаточности) — госпитализация сразу в отделение кардиореанимации. При невозможности это осуществить необходимы следующие мероприятия.

Диагностическое обследование

- Собрать анамнез.

- Осмотреть пациента.

- Измерить пульс и АД.

- Выполнить ЭКГ.

- Подключить мониторинг за АД и ЭКГ.

- Выполнить клинический, биохимический анализы крови, включающие тропонин и КФК-МВ.

Лечение и дальнейшее ведение

Если пациент все‑таки находится в отделении СтОСМП, выполняется следующее.

При стабильном состоянии пациента необходимо продолжить (если было начато ранее) или начать введение лидокаина по следующей схеме. Сначала вводят препарат в дозе 3–4 мг/кг внутривенно в течение 20–30 мин (например, 100 мг, затем 3 раза по 50 мг каждые 8 мин). Далее проводят инфузию со скоростью 1–4 мг/мин; такая скорость введения соответствует скорости печеночного метаболизма (А, 1++). Возможно внутримышечное введение лидокаина по 2–4 мг/кг, при необходимости повторяют введение через 60–90 мин (А, 1++).

Амиодарон вводят внутривенно в дозе 5 мг/кг за 10–30 мин (15 мг/мин) или внутривенно по 150 мг за 10 мин, затем инфузия по 360 мг за 6 ч (1 мг/мин) и 540 мг за 18 ч (0,5 мг/мин) на растворе натрия хлорида; максимальная суммарная доза — 2 г за 24 ч (можно добавлять по 150 мг за 10 мин по необходимости) (В, 1+).

Прокаинамид вводят в дозе 1,0–1,5 г внутривенно на растворе натрия хлорида со скоростью 30–50 мг/мин (В, 1+).

Соталол вводят в дозе 1,0–1,5 мг/кг внутривенно на растворе натрия хлорида со скоростью 10 мг/мин (В, 2+).

Проводят коррекцию электролитных нарушений (препараты калия: 10 мл раствора калия и магния аспарагината внутривенно струйно или 10 мл 10% раствора калия хлорида внутривенно на 200 мл раствора натрия хлорида капельно) (А, 1++).

Если состояние нестабильное, сразу прибегают к электрической кардиоверсии. Выполняют экстренную электрическую кардиоверсию разрядом 100 Дж.

При желудочковой тахикардии без пульса начинают с дефибрилляции несинхронизированным разрядом 200 Дж. Если больной в сознании, но состояние его тяжелое, используют синхронизированную кардиоверсию.

При ее неэффективности вводят 100 мг лидокаина внутривенно струйно и повторяют кардиоверсию (А, 1++). Необходима срочная госпитализация в реанимационное отделение.

Прогноз

Следует различать непосредственный и отдаленный прогноз. Если приступ купирован, ближайший прогноз определяется основным заболеванием. Если приступ не купирован, он переходит в мерцание желудочков. Если в клинической практике наряду с медикаментозными методами применяется и ЭИТ, то почти во всех случаях желудочковую тахикардию удается купировать.

Отдаленный прогноз в основном зависит от предрасполагающего к желудочковой тахикардии фактора. Если фактор временный (интоксикация медикаментами и др.) и желудочковая тахикардия не рецидивирует, прогноз хороший. При рецидивирующей желудочковой тахикардии прогноз менее определенный, так как он зависит от частоты рецидивов, эффективности методов предупреждения и характера заболевания, предрасполагающего к желудочковой тахикардии.

При устойчивой желудочковой пароксизмальной тахикардии, возникающей в течение первых 2 мес после развития ИМ, летальность составляет 85%, максимальная продолжительность жизни — 9 мес. При желудочковой пароксизмальной тахикардии, не связанной с крупноочаговыми изменениями миокарда, летальный исход на протяжении 4 лет возникает в 75% случаев; лекарственная терапия увеличивает продолжительность жизни в среднем до 8 лет.