Приложение №5 к Приказу N 954 «О» от «_16_04_2018r.
В обыденной жизни у большинства людей представления «боль» - телесное ощущение, и «сердце» - как основной орган, обеспечивающий жизнь человека, соединяются в жалобах больных в виде феномена «болей в сердце». Различные ощущения (например, парестезии, чувство давления, сжатия и т.д.) обобщенно воспринимаются больными как «боль», а левая половина грудной клетки или грудины обозначается больными как «сердце». Для определения указанных
феноменов в медицине существует несколько терминов: боли в области сердца – кардиалгии; боли в грудной клетке - торакалгии; при этом кардиалгии являются вариантом торакалгии.
Nota Bene! Обозначать в карте вызова жалобы, выясненный анамнез, все объективные данные необходимо так, чтобы при экспертизе карты вызова СМП (краткой истории болезни) на основании написанного эксперт смог поставить тот же диагноз, что и медицинский работник, смотревший и лечивший больного!
Абсолютно неприемлемо описание в жалоб сухудшение состояния», «почувствовал себя плохо» у больных с коронарной патологией, должно быть четкое начало с четким обозначением характеристики боли!
При всех заболеваниях сердечно-сосудистой системы (с кодом диагнозов по МКБ-X 100 - 199) без болевого синдрома обязательно указать: «на момент осмотра ангинозных болей и его аналогов не отмечает».
Боли в области сердца могут иметь различный генез и в практической медицине различают:
1. Кардиалгии, связанные с патологией сердца и крупных сосудов;
2. Кардиалгии, обусловленные патологией органов грудной клетки и средостения;
3. Кардиалгии, возникающие в рамках психовегетативного синдрома (психогенные кардиалгии);
4. Кардиалгии вертеброгенного и миофасциального происхождения;
Для правильной интерпретации болевого синдрома необходима детальная клиническая характеристика болей в грудной клетке, в которую включают:
- Начало болей: острое или постепенное;
- Точную локализацию болей (за грудиной, около грудины, в области ребер, лопатки. позвоночника) и их иррадиацию (под лопатку, в надплечье, в шею, в челюсть и т.д.);
- Условия возникновения болей и что спровоцировало боль (физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение, глубокое дыхание, кашель, ОРВИ, горизонтальное положение тела, повороты и сгибание туловища, движения в позвоночнике, алкогольные эксцессы и т.п.);
- Характер и интенсивность болей (давящие, сжимающие, ноющие, жжение в грудной клетке, колющие, «плита на груди», кинжальные, «прострел» и т.п.);
Продолжительность болей, в случае ангинозного характера болей при окс - продолжительность последнего, наиболее интенсивного приступа, которое послужило поводом для вызова «скорой»:
- Анамнестические данные болей: были ли подобные боли ранее, если были - схожесть данных болей по интенсивности, времени появления, характеру или отличие, что ранее купировало боли;
- При наличии в анамнезе перенесенных операций - АКШ, стентирование, перенесены инфаркты миокарда, любые боли в грудной клетке интерпретировать как проявление ишемической болезни сердца, тактику вести как при остром коронарном синдроме; в противном случае - для доказательства иного характера торакалгии обязательная дифференциальная диагностика с проведением «нитратовой пробы, всех видов физикального обследования, подтверждающих другой генез болей, и обязательным описанием в карте вызова СМП проведенных методов диагностического поиска причин торакалгии;
- Симптомы, сопровождающие появление болей в грудной клетке (одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, резкая слабость, холодный пот, головокружение и головная боль, обморочное или предобморочное состояние, страх смерти и другие симптомы);
- Препараты, прием которых купирует боль в грудной клетке (нитраты, седативные препараты, НПВС и др.), какие препараты и в каком количестве приняты до вызова бригады СМП с динамикой развития симптоматики (купировали боль, уменьшили или без эффекта);
- Была ли травма грудной клетки (а также - позвоночника, живота, шеи), если была - её давность, наличие переломов ребер и грудины, ушиба сердца, пневмо- и гемоторакса);
•
Подробное описание болевого синдрома в большинстве случаев позволяет поставить правильный предварительный диагноз и составить план дальнейшего углубленного обследования и лечения больного, в постановке диагноза помощью являются физикальные методы обследования и инструментальные исследования.
Физикальное обследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) — на этапе оказания скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи является неотъемлемой частью диагностики.
При осмотре общий вид больного (положение, которое принял для облегчения состояния; выражение лица; жесты руками, как больной описывает субъективные ощущения, боль; конституция больного; цвет кожных покровов и слизистых; синхронность движения обеих половин грудной клетки при дыхании; наличие или отсутствие одышки,симптома «пляска каротид», набухание шейных вен, периферических отеков и др.) позволяет предположить причину торакалгий.
При пальпации определяем верхушечный толчок, может быть патологический симптом - «кошачье мурлыкание», характеризуем параметры пульса (ритмичность, частота, напряжение и наполнение, дефицит пульса - при нарушениях ритма сердца). При торакалгии некардиального генеза необходимо найти источник болевого синдрома (выраженность в позвоночнике, в мышцах,
по ходу нервных сплетений, на поверхности грудной клетки с указанием локализации боли по межреберьям и линиям поверхности грудной клетки, верхний отдел передней брюшной стенки и т.д.), при наличии - увеличенные и болезненные лимфатические узлы и конкретно описать в карте вызова пальпаторные данные.
Для дифференциальной диагностики торакалгий имеет значение все перкуторные данные по органам и системам, которые определяются при обследовании больного: границы относительной сердечной тупости, звук при перкуссии над легкими.
Аускультация - метод объективного исследования, позволяющий выявить при аускультации сердца физиологические тоны, функциональные и органические шумы сердца, шум трения перикарда; дыхательные шумы (физиологические или патологические), или отсутствие шумов, крепитацию, хрипы, бронхофонию при аускультации легких. Для дифференциальной диагностики торакалгий могут быть полезными и аускультативные данные органов брюшной полости.
Все полученные результаты, которые подтверждают или отвергают предположительный диагноз, должны быть отражены в карте вызова СМП. Если исключается кардиальная патология, в описании локального статуса описать подробные данные, подтверждающие некардиальный диагноз: заболевания легких и плевры; органов пищеварения; костно-мышечной системы, суставов; болезни позвоночника, кожи; нервные и психические заболевания и т.п.
К дополнительным, инструментальным, видам исследования при оказании скорой, в том числе специализированной, медицинской помощи больным с торакалгиями являются ЭКГ исследование, мониторирование сердечной деятельности, показателей частоты дыхания, насыщения крови кислородом (SpO2), определение и мониторирование цифр систолического и диастолического
давления, пикфлуометрии, определение тропонинового теста, БСЖк - маркеров повреждения миокарда. Инструментальные методы исследования необходимо проводить в обязательном порядке при всех заболеваниях, которые по стандартам оказания медицинской помощи имеют частоту применения 1,0; в других случаях — когда есть необходимость применения данных методов для дифференциального диагноза.
Полнота описания карты вызова СМП при торакалгии – это указание всех факторов, значительно влияющих на клиническое суждение медицинского работника, поставленный диагноз, оказанную помощь, тактику и прогноз заболевания. Грамотное оформление медицинских документов имеет
первостепенное значение, т.к. качество оформления любой документации, в том числе и карты вызова СМП, напрямую связано с качеством работы!
При остром коронарном синдроме (ОКС) обследование и лечение должно быть проведено в соответствии со стандартамии алгоритмами оказания скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме, инфаркт миокарда, стенокардии.
Вероятность развития ОКС повышается, если при расспросе выясняется:
приступ, длящийся более 15 минут позволяет заподозрить ОКС;
• стенокардия напряжения считается впервые возникшей в течение 28-30 дней с момента первого болевого приступа;
эффект от нитратов, хотя бы кратковременный, подтверждает коронарогенную природу болевого синдрома; отсутствие эффекта свидетельствует о тяжелом aнгинозном приступе, требующем обезболивания наркотическими анальгетиками, либо о некоронарогенной природе боли;
по интенсивности и сопровождающим симптомам приступ при ОКС (инфаркт миокарда) обычно более тяжелый, чем при стенокардии напряжения;
при оценке атипичного болевого синдрома или в случае стертой клинической картины и при неинформативности изначально измененной ЭКГ (например, из-за полной блокады ЛНПГ, феномена WPW, электрокардиостимулятора в желудочковой позиции) особое значение имеет информация о кардиологическом анамнезе - наличие стенокардии, ИБС, перенесенные инфаркты миокарда, ОНМК, перемежающаяся хромота, другие проявления генерализованного атеросклероза;
наличие множественных факторов риска – ГБ, дислипидемия, курение, сахарный диабет, ожирение, которые увеличивают риск развития осложнений и/или летального исхода;
удушье, одышка, сердцебиение, резкая немотивированная слабость, головокружение - наиболее частые симптомы, которые являются аналогами ангинозных болей у больных с наличием ИБС в анамнезе.
При остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе:
1. При наличии у пациента типичных ангинозных болей в грудной клетке с давностью появления болей менее 6 часов.
2. Ишемия миокарда (ангинозный приступ) сохраняется более 30 минут, несмотря на прием нитроглицерина.
3. При изменениях на ЭКГ: подъем сегмента ST>0,1мV, по крайней мере в 2-х отведениях от конечностей, и более 0,2 мV в двух смежных грудных отведениях, или остро возникшая блокада ЛНІГ, маскирующая очаговые изменения на ЭКГ, только в сочетании с клиникой, или ЭКГ-признаки истинного заднего им (высокие зубы R в V1-V2, депрессия сегмента ST в V1-V4 с направленным вверх зубцом Т).
ОБЯЗАТЕЛЬНО ПРОВЕДЕНИЕ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ
ПРЕВЫШЕНИИ ВРЕМЕНИ «ПАЦИЕНТ-АНГИОПЛАСТИКА» БОЛЕЕ 90 МИНУТ С ДАЛЬНЕЙШЕЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИЕЙ В МЕДИЦИНСКУЮ ОРГАНИЗАЦИЮ,
ИМЕЮЩУЮ В СОСТАВЕ СОСУДИСТЫЙ ЦЕНТР
4. Перед проведением тромболитической терапии получить у больного информированное добровольное согласие на проведение вмешательства с учетом риска возможных осложнений и указанием времени, даты, дозы введенного препарата в протоколе проведения тромболитической терапии .
5. Обязательно заполнить «Протокол проведения тромболитической терапии» (Дополнение №2 к Приложению).
6. Системный тромболизис не проводить только при наличии абсолютных противопоказаний! (см. инструкцию); при относительных противопоказаниях – оценить риск развития осложнений с учетом критерия «Риск-польза».
7. При проведении тромболизиса необходимо постоянное мониторирование
ЭКГ(реперфузионные аритмии), АД, ЧСС, SpO2 на месте вызова и во время медицинской эвакуации;
а) транспортировка больных с острым коронарным синдромом осуществляется в медицинскую организацию, имеющую в составе сосудистый центр, минуя приемное отделение, в соответствии со схемой маршрутизации больных с ОКС.
б) транспортировка больных с острым коронарным синдромом в сосудистые центры осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с порядком и стандартами оказания медицинской помощи данной категории больных.
в) при наличии противопоказаний к транспортировке в сосудистые центры и отсутствии показаний для проведения экстренных рентгенэндоваскулярных вмешательств лечение больных с острым коронарным синдромом может проводится в медицинских организациях, не имеющих в своем составе сосудистых центров - в первичные сосудистые отделения (ПCO) области.
г) после проведення рентенэндоваскулярных вмешательств пациенты могут быть переведены в кардиологические (терапевтические) отделения медицинских организаций, не имеющих в своем составе сосудистых центров, для продолжения дальнейшего лечения при отсутствии с противопоказаний для перевода.
д) при отсутствии показаний для проведения рентгенэндоваскулярных вмешательств и могут быть переведены и сосудистого центра в кардиологические (терапевтические) отделения медицинских организаций для продолжения дальнейшего лечения при отсутствии медицинских противопоказаний для перевода.
Комментариев нет:
Отправить комментарий