Черепно-мозговая травма — это механическое повреждение черепа и
внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек,
ликворных путей, сосудов, черепно-мозговых нервов).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Черепно-мозговые травмы разделяют следующим образом.
■ Открытая черепно-мозговые травма — повреждение, при котором ранение мягких тканей головы проникает глубже апоневроза; дном раны служит надкостница или кость. Открытое повреждение нередко сопровождается переломами костей свода или основания черепа, в данном случае дном раны служит твёрдая мозговая оболочка и ранение является проникающим.
■ Закрытая черепно-мозговая травма — это травма, при которой отсутствует рана на голове или есть поверхностные раны не глубже апоневроза.
К закрытым черепно-мозговым травмам относятся:
□ сотрясение головного мозга (без деления на степени);
□ ушиб (лёгкой, средней и тяжёлой степеней);
□ сдавление мозга.
Основными причинами, приводящими к сдавлению головного мозга в острый период, являются:
□ внутричерепные гематомы;
□ вдавленные переломы костей черепа;
□ отёк головного мозга;
□ субдуральные гигромы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Особенностью клинического течения травмы головного мозга в детском возрасте нередко является отсутствие выраженных неврологических симптомов в момент осмотра или спустя несколько часов после лёгкой травмы мозга.
Клиническая картина ЧМТ у детей имеет ряд отличий от таковых у
взрослых:
□ относительная ценность анамнестических сведений;
□ часто отсутствие потери сознания в момент лёгкой травмы у детей
младшего возраста, а у детей старшего возраста она бывает только в 57% случаях;
□ неотчётливость и субъективизм в интерпретации неврологической
картины;
□ быстротечность неврологической симптоматики;
□ преобладание общемозговых симптомов над очаговыми;
□ отсутствие менингеальных симптомов у детей младшего возраста при
субарахноидальных кровоизлияниях;
□ относительная редкость внутричерепных гематом;
□ часто отёк головного мозга;
□ хороший регресс неврологических симптомов.
Для ЧМТ характерны следующие признаки:
□ факт удара головой или по голове в анамнезе;
□ визуально определяемые повреждения мягких тканей головы, костей
черепа;
□ визуально определяемые признаки перелома основания черепа;
□ нарушение сознания и памяти;
□ головная боль;
□ рвота;
□ симптомы поражения черепных нервов;
□ признаки очаговых поражений мозга;
□ стволовые симптомы;
□ оболочечные симптомы.
Особенности клинической картины у детей
■ Нарушение сознания. При лёгкой ЧМТ (сотрясение головного мозга или его ушиб легкой степени) потеря сознания у детей дошкольного возраста бывает редко.
■ Расстройство памяти. Расстройство памяти бывает у пострадавших со средней и тяжёлой степенью ушибов мозга, у детей с длительной потерей сознания. Точкой отсчёта служит настоящий момент. Выделяют ретроградную амнезию (ребёнок не помнит событий бывших до травмы) и антероградную (возникает после травмы).
■ Головная боль. Головные боли отмечают практически все пострадавшие, за исключением детей до 2 лет. Боль носит диффузный характер, при лёгкой травме не бывает мучительной, стихает в покое и не требует применения анальгетиков.
■ Рвота также бывает у всех пострадавших, но при лёгкой травме она, как правило, однократная, при тяжёлой — повторная.
■ Симптомы поражения черепных нервов. При ЧМТ любой степени тяжести обычно возникает нарушение иннервации зрачков. При лёгкой степени обнаруживают вялую реакцию зрачков на свет, при тяжёлой — её отсутствие. В последнем случае зрачки могут быть равномерно расширенными или суженными (указывает на тяжесть травмы в сочетании с потерей сознания). Анизокория может свидетельствовать о дислокации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжёлом базальном ушибе. Девиация языка, ассиметрия лица при зажмуривании, оскаливании также характеризуют поражение черепных нервов.
Очаговая симптоматика со стороны черепных нервов при лёгкой травме
быстро исчезает (в течение 10—20 мин). При сохранении ассиметрии
лица диагностируют среднетяжёлую или тяжёлую травму.
■ Рефлексы и мышечный тонус. Роговичные рефлексы весьма чувствительны к травме, в зависимости от её тяжести они либо снижаются, либо исчезают. Мышечный тонус переменчив: от умеренной гипотонии при лёгкой травме до повышенного тонуса в разгибателях туловища и конечностей при тяжёлой (судорожное повышения тонуса в этих группах мышц в ответ на манипуляции, боль от инъекций).
■ Частота пульса и температура. Частота пульса меняется в больших пределах от лабильного, неустойчивого при лёгкой травме до тахикардии или брадикардии при тяжёлой. Брадикардия свидетельствует о прогрессирующей внутричерепной гипертензии. Температура тела при
лёгкой травме головного мозга обычно остаётся нормальной, при субарахноидальном кровоизлиянии отмечают субфебрильную температуру, а при диэнцефальной форме тяжёлого ушиба мозга она повышается до 40-42 °С.
Особенности клинической картины у детей первого года жизни
Острый период характеризуется кратковременностью, преобладанием
общемозговых симптомов, а иногда отсутствием общемозговых и очаговых симптомов. Опорными пунктами для постановки диагноза
служат:
■ пронзительный крик или кратковременное апноэ в момент травмы;
■ судорожная готовность;
■автоматизмов (сосательный, жевательный и др.);
■ срыгивание или рвота (нередко возникает только после приёма пищи, что может привести к постановке ошибочного диагноза);
■ вегетативные нарушения (гипергидроз, тахикардия, лихорадка);
■ нарушение сна.
Особенности клинической картины в зависимости от степени тяжести ЧМТ
■ Сотрясение головного мозга:
□ кратковременная потеря сознания (до 10 мин), практически к приезду
бригады пострадавший ребёнок в сознании;
□ ретроградная, реже антероградная амнезия;
□ рвота (чаще 1-2-кратная);
□ головная боль.
Для постановки диагноза сотрясения головного мозга достаточно указания на факт травмы и наличия одного из вышеперечисленных симптомов.
Необходимо также отсутствие очаговой симптоматики. При наличии её, независимо от общего состояния пострадавшего, в условиях догоспитального этапа устанавливают диагноз ушиба головного мозга.
■ Ушиб головного мозга:
□ потеря сознания более 30 мин или нарушение сознания при осмотре,
если срок с момента травмы до приезда бригады менее 30 мин;
□ очаговая симптоматика;
□ видимые переломы костей черепа;
□ подозрение на перелом основания черепа (симптом «очков», ликворея
или гемоликворея).
Для постановки диагноза ушиба головного мозга достаточно появления одного признака.
■ Сдавление головного мозга:
□ парезы конечностей (контралатеральный гемипарез);
□ анизокария (гомолатеральный мидриаз);
□ брадикардия;
□ «светлый» промежуток (улучшение состояния ребёнка после травмы)
уменьшается или исчезает угнетение сознания с последующим ухудшением; длительность «светлого» промежутка от нескольких минут до нескольких дней. Сдавление головного мозга, как правило, сочетается с его ушибом.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ ВСТРЕЧАЕТСЯ СИНДРОМ
Дифференциальная диагностика проводится с опухолями головного мозга, гидроцефалией, аневризмами сосудов головного мозга, воспалительными заболеваниями головного мозга и его оболочек, отравлениями, комами при сахарном диабете.
Действия на вызове
■ Контроль ABC, начать оксигенотерапию (60-100% кислород), наложение шейного воротника при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.
■ При глубокой и запредельной коме интубация трахеи после в/в введения атропина 0,1% 0,1 мл на год жизни, не более 1 мл.
■ ИВЛ при глубокой коме (в случаях наличия признаков гипоксемии), при запредельной коме — ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.
■ Коррекция декомпенсации гемодинамики инфузионной терапией при снижении систолического АД ниже 60 мм рт.ст. Предпочтительно использовать альбумин 10% в дозе 20 мл/кг или иные волемические препараты (см. статью «Инфузионная терапия на догоспитальном этапе»).
Скорость инфузии определяется степенью расстройства гемодинамики.
Если после инфузии альбумина стабилизации АД (80—100 мм рт.ст.)
достичь не удалось, далее могут вводиться кристаллоиды. Обязательно обеспечение постоянного в/в доступа (периферический катетер).
■ Профилактика и лечение отёка мозга производится при установлении диагноза ушиба головного мозга.
□ Дексаметазон 0,6—0,7 мг/кг или преднизолон 5 мг/кг в/в или в/м. Эти
гормоны вводят только при отсутствии артериальной гипертензии.
□ Фуросемид (лазикс*) 1 мг/кг в/в или в/м, только при отсутствии артериальной гипотензии и данных о сдавлении мозга.
■ При наличии у пострадавшего судорожного синдрома, психомоторного возбуждения, гипертермии терапия проводится по рекомендациям лечения этих состояний.
■ Гемостатическая терапия: этамзилат натрия (дицинон) 1—2 мл в/в или в/м.
■ Обезболивание, в случае необходимости, проводится препаратами, не угнетающими дыхательный центр; препараты, угнетающие дыхательный центр (наркотические анальгетики при сочетанной травме) вводят одновременно с ВИВЛ (ИВЛ).
□ Тримеперидин (промедол*) 0,1 мл на год жизни в/в.
□ Трамадол (трамал*) 2—3 мг/кг в/в или метамизол натрия (анальгин*)
50% р-р 0,1 мл на год жизни (10 мг/кг) в/в.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Все симптомы у пострадавших детей с ЧМТ отличаются непостоянством, что заставляет вести тщательное почасовое наблюдение за ними. Поэтому все дети с подозрением на ЧМТ, даже если имеется только анамнестическое указание на травму без клинических проявлений, подлежат обязательной госпитализации в стационар с нейрохирургическим и реанимационным отделениями.
Комментариев нет:
Отправить комментарий