Брадиаритмии - Bradyarrhythmiae

Остро возникающие брадиаритмии (ЧСС <60 в минуту) связаны с:

■ ваготонической реакцией (синусовая брадикардия);

■ расстройством функции автоматизма или блокады синусового узла синдром слабости синусового узла;

■ нарушением проведения возбуждения в атриовентрикулярном узле: снижение — при АВ-блокаде I или II степени, прекращение — при АВ-бло-каде III; брадисистолическая форма мерцательной аритмии;

■ обусловленные медикаментозной терапией: β-адреноблокаторы недигидропиридиновые антагонисты кальция, амиодарон, клонидин сердечные гликозиды и др.;

■ прекращением работы кардиостимулятора.

Брадиаритмии требуют терапии на догоспитальном этапе, если:

■ сопровождаются нестабильной гемодинамикой (снижение АД <80 мм рт.ст., развитие синкопального состояния, приступа сердечной астмы или отёка лёгких, тяжёлого ангинозного приступа);

■ возникли как осложнение органического поражениия сердца (инфаркт миокарда); развились при проведении реанимационных мероприятий;

■ появились частые приступы Морганьи—Адамса—Стокса (внезапное головокружение, потемнение в глазах, потеря сознания); при асистолии более 20 с развиваются выраженный цианоз, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

Полная атриовентрикулярная блокада

Критерии: Полное разобщение предсердного (Р) и желудочкового (QRST) ритмов. Как правило, наблюдается снижение числа желудочковых сокращений до 30-60 уд./мин (в данном примере частота желудочковых сокращений 38/мин; частота предсердных сокращений - 125/мин [интервал РР - 0,48 с]).
Редкий желудочковый ритм может сопровождаться эпизодами потери сознания (синдром Морганьи-Адамса-Стокса). Таким больным показана установка электрокардиостимулятора.
Электрокардиостимулятор (желудочковая стимуляция)

На ЭКГ определяются спайки кардиостимулятора (показаны стрелками), вслед за которыми возникают уширенные комплексы QRS (0,22 с) напоминающие желудочковую экстрасистолу - это признак желудочковой стимуляции.На данной ЭКГ также можно видеть зубцы Р, не связанные с комплексами QRS (АВ-диссоциация) из чего следует, что электрокардиостимулятор имплантирован по поводу полной АВ-блокады.

ЛЕЧЕНИЕ

■ Обеспечить проходимость дыхательных путей, венозного доступа.

■ Кислородотерапия.

■ Постоянный контроль функции дыхания, сердечно-сосудистой системы

(ЧСС и АД).

■ Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

Медикаментозная терапия

Атропин вводят в/в струйно 0,5-1 мг (0,1% 0,5-1,0 мл), при необходимости через 5 мин введение повторяют до общей максимальной дозы 3 мг. Внимание: доза атропина сульфата менее 0,5 мг может парадоксально привести к урежению сердечного ритма! Побочные эффекты: сухость во рту, сухость кожи, мидриаз, жажда, паралич аккомодации, запор, снижение памяти у пожилых. По витальным показаниям противопоказаний нет. С осторожностью применять при закрытоугольной глаукоме, тяжёлой сердечной недостаточности, ИБС, митральном стенозе, атонии кишечника, гиперплазии предстательной железы, хронической почечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипертиреозе, миастении, беременности.

Неэффективность терапии атропином служит показанием к проведению временной электрокардиостимуляции. В зависимости от оснащения бригады и подготовки персонала может применяться наружная или чреспищеводная электрокардиостимуляция.

При невозможности проведения электроимпульсной терапии по жизненным показаниям допустимо применение в/в капельно эпинефрина (0,1 мг/кг), допамина (2-20 мг/кг в минуту).

Показания к госпитализации

Госпитализация показана при остро возникшей брадиаритмии с ЧСС менее 40 ударов в минуту, наличии приступов Морганьи-Адамса-Стокса или синкопальных состояний. При нестабильной гемодинамике проводят экстренную госпитализацию в реанимационное отделение.

В госпитализации не нуждаются пациенты с физиологической брадикардией (спортсмены), при удовлетворительной гемодинамике и отсутствии синкопальных состояний на фоне передозировки ЛС у больных с хроническими заболеваниями вне обострения (рекомендуется обратиться к участковому врачу для коррекции лечения).

Часто встречающиеся ошибки

■ Отказ от проведения кислородотерапии (при брадикардии развивается гипоксия головного мозга и других органов). 
■ Назначение атропина при гемодинамически стабильной брадикардии. 
■ Применение атропина в дозе менее 0,5 мг.