Шок у детей - Afflictus infantium

Шок — остро развивающийся патологический процесс, характеризующийся резким снижением тканевой перфузии, тяжёлыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В зависимости от причин возникновения различают следующие формы шока.

■ Гиповолемическии шок развивается в результате резкого уменьшения объёма ОЦК или обезвоживания при следующих патологических состояниях: травма, ожоги, кишечные инфекции, перитонит, кишечная непроходимость, полиурия.

■ Кардиогенныи шок возникает при резком снижении сердечного выброса в результате недостаточности насосной функции сердца или нарушения венозного притока к сердцу в результате септического процесса, тяжёлой травмы грудной клетки, перикардита, ТЭЛА, расслаивания аневризмы аорты и др.

■ Распределительный, или вазогенный шок связан с непосредственным воздействием поражающего фактора на сосудистую стенку и вызывающим депонирование крови в венозных бассейнах при сепсисе, анафилаксии, острой гормональной недостаточности, нейротоксикозе, коме различного генеза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Шок любой этиологии характеризуется фазностью развития расстройств кровообращения.

■ Компенсированная фаза: сознание ясное, часто ребёнок возбужден; отмечают тахикардию, нормальное или повышенное АД, бледность или мраморность кожи, цианоз губ, конечности холодные на ощупь, центральное венозное давление снижено до 40-20 мм водн.ст.

■ Фаза выраженного шока: ребёнок заторможен, систолическое АД ниже 80 мм рт.ст., пульс нитевидный, ЧСС может увеличиваться до 150% от возрастной нормы; отмечают резкую бледность кожи, тахипноэ, акроцианоз, олигурию, пульс слабый, центральное венозное давление

составляет менее 20 мм водн. ст.

■ Декомпенсированная фаза: характерны выраженные нарушения сознания вплоть до комы, мышечная гипотония, систолическое АД ниже 60 мм рт.ст., распространённый цианоз кожи и слизистых оболочек, нитевидный пульс, анурия; центральное венозное давление становится

отрицательным.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Лечение

Терапия зависит от варианта шока и требует коррекции основного заболевания. Неотложная помощь при любом виде шока включает следующие мероприятия.

■ Следует придать горизонтальное положение ребёнку с приподнятыми нижними конечностями и обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

■ Устраняют основную причину развития шока (остановка кровотечения купирование болевого синдрома, прекращение введения аллергена, устранение напряженного пневмоторакса и др.).

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лекарственная терапия при любом виде шока

Увлажнённый 100% кислород через маску или носовой катетер
Инфузии 0,9% р-ра натрия хлорида, растворов декстрана, 5% р-ра альбумина из расчёта 20 мл/кг массы тела в час	При признаках декомпенсации кровообращения и низком центральном венозном давлении
Допамин в/в в дозе 6—8-10 мкг/кг массы тела в минуту	При артериальной гипотензии
20—40% р-р декстрозы в/в в дозе 2 мл/кг массы тела	Коррекция гипогликемии
Коррекция метаболического ацидоза, надпочечниковой недостаточности

Лекарственная терапия анафилактического шока

Лекарственное средство, доза и способы	Примечание
0,1% р-р эпинефрина в/м в дозе 0,05—0,1 мл/год жизни
3% р-р преднизолона в/м в дозе 5 мг/кг массы тела
1% р-р дифенгидрамина (димедрол*) в/м по 0,05 мл/кг массы тела или 2% р-р хлоропирамина (супрастин*) в/м по 0,1-0,15 мл/год жизни
Обкалывание места инъекции 0,1% р-ром эпинефрина в дозе 0,1 мл/год жизни, разведённого в 5 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, прикладывание льда	При подкожном введении аллергена
0,1% Р-Р эпинефрина в/в в дозе 0,05—0,1 мл/год жизни, разведённого в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида	После пункции вены
Преднизолон в дозе 2—4 мг/кг массы тела или гидрокортизон по 4—8 мг/кг массы тела или дексаметазон в дозе 0,3-0,6 мг/кг массы тела в/в	После пункции вены
0,9% р-р натрия хлорида, раствор Рингера* в/в в дозе 20 мл/кг массы тела в течение 20-30 мин, в дальнейшем растворы декстрана в/в по 10 мл/кг массы тела
0,2% р-р норэпинефрина в/в по 0,1 мл/год жизни	При выраженной артериальной гипотензии
1% р-р фенилэфрина в/в в дозе 0,1 мл/год жизни	При выраженной артериальной гипотензии
Оксигенотерапия	При бронхоспазме
2,4% р-р аминофиллина в/в в дозе 0,5-1,0 мл/год жизни, разведённого в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида	При бронхоспазме

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ Инфузионную терапию проводят под контролем диуреза, ЧСС, АД, аускультативной картины в лёгких.

■ При артериальной гипотензии допамин вводят под контролем АД и ЧСС. Методика введения допамина приведена ниже. □ «Матричный» раствор готовят путём разведения официнального раствора (содержащего в 1 мл 40 мг допамина) в 100 раз в 0,9% р-ре натрия хлорида или 5% р-ре декстрозы.

□ Приготовленный раствор вводят в/в капельно или струйно, доза зависит от задач терапии. Введение этого раствора:

■ в дозе 0,3 мл/кг массы тела в час (2 мкг/кг массы тела в минуту) обеспечивает сосудорасширяющий эффект и повышает диурез;

■ в дозе 0,6 мл/кг массы тела в час (4 мкг/кг массы тела в минуту) оказывает кардиостимулирующий эффект (увеличивает минутный объём кровообращения);

■ в дозе 1,2 мл/кг массы тела в час (8 мкг/кг массы тела в минуту) оказывает сосудосуживающий эффект.

■ При подкожном введении аллергена наряду с обкалыванием места инъекции раствором ЭПИНЕФРИНА и прикладыванием льда, накладывают жгут выше места введения аллергена. При внутримышечном введении аллергена обкалывание не производят, поскольку ЭПИНЕФРИН расширят сосуды мышц.

■ Общая схема лекарственной терапии анафилактического шока (гормонотерапия, кардиотонические ЛС, антигистаминные ЛС, инфузионная терапия) практически универсальна для лечения остальных видов шока, посиндромная терапия которых может быть дополнена применением обезболивающих средств (тримеперидинаЛС. В тяжёлых случаях развития шока необходимо включать в терапию комплекс сердечно-лёгочной реанимации с последующей госпитализацией больного в реанимационное отделение.