Пациент без сознания, код 702 (Стандарт оказания СМП для бригад лечебного уровня)

(Алгоритм действий для бригады лечебного уровня. Финляндия)

Первоочередные действия

- Можно ли подойти к больному;

            * Нет ли на месте угрозы для лица, оказывающего помощь;

            * Есть ли необходимость срочно перенести больного в другое место;

- Признаки клинической смерти;

- Оценить уровень сознания по шкале Глазго.

Дыхательные пути

- Проходимость дыхательных путей (перевернуть больного в устойчивое боковое положение).

- Убедиться в том, что больной дышит (движения грудной клетки, ощущаемый выдох);

- Если есть подозрение на травму, предупредить излишнее запрокидывание головы;

            * Поместить голову в нейтральное положение;

            * Выдвинуть нижнюю челюсть.

Анамнез

- Травмирование или приступ заболевания;

- Механизм травмы / основные заболевания;

- Выяснить, присутствовал ли кто-нибудь в тот момент, когда больной потерял сознание:

            * Как долго больной без сознания;

            * Опросить очевидцев, что делал больной перед тем, как потерять сознание.

Возможные причины бессознательного состояния

- Симптомы, предшествовавшие потере сознания:

            * Лихорадка, симптомы ОРВИ;

            * Головная боль;
            * Судороги, симптомы инсульта;

            * Спутанное сознание;

            * Многократная рвота, понос (особенно у детей);

- Травма головы в последнее время. Если да, когда?

- Возможность отравления лекарствами, наркотиками, алкоголем;

- Основные заболевания, особенно:
            * Эпилепсия или склонность к судорогам;

            * Заболевание головного мозга;

            * Диабет;

            * Патология почек.

- Выяснить возможность психического заболевания.

            * Симуляция?

- Лекарства, употребляемые больным;

- Другие обстоятельства:

            * Пустые винные бутылки, пустые упаковки лекарств;

            * Прощальное письмо;

            * Рецепты, эпикризы;
            * Браслет SOS;

            * Беспорядок в помещении (насильственные действия).

Более детальный осмотр

- Дыхательные шумы, ЧДД, запах изо рта;

- ЭКГ, АД, глюкоза крови;

- Холодные конечности (граница), влажность кожи;

- Напряжение конечностей, разница справа и слева;

- Подергивания, судороги в конечностях;

- Температура тела (лихорадка, гипотермия);

- Следы уколов в локтевых или паховых сгибах;

- Признаки травмы;

            * Синяки или ушибы;

            * Следы прикуса на языке;

- Содержание алкоголя и углекислого газа в выдыхаемом воздухе;

- Положение глазных яблок, размер зрачков и их реакция на свет.

Лечение

- Обращаться с пациентом как при травме шейного отдела позвоночника;

- Внутривенный доступ;

            * Если у пациента низкое АД, поднять ноги и начать в/в вливание 500 мл раствора Рингера струйно (взрослому) или со скоростью 20 мл/кг (ребенку);

- Облегчение оттока крови от головного мозга:

            * Приподнять головной конец на 15-30 градусов (убедиться, что АД достаточно);

            * Голова должна лежать прямо.

Дыхание

- Если дыхание недостаточно, – на практике ЧДД менее 12 в минуту – вспомогательная вентиляция легких при помощи мешка Амбу;

- Консультация врача по поддержанию проходимости дыхательных путей, если сознание менее 10 баллов по шкале Глазго;

            * Если применяются соответствующие приспособления (интубация, комбитьюб и т.п.), необходима медикаментозная поддержка;

- Убедитесь, что оксигенация достаточна (SpO₂ ≥ 95%);

- Если проходимость дыхательных путей поддерживается с помощью приспособлений, следят за содержанием углекислого газа в выдыхаемом воздухе;

            * Цель – 4,0 – 4,5 кПа;

            * Регулирование клапана ПДКВ после интубации;

            * У взрослых 5 см вод. столба;

            * У детей 1 см вод. столба на 10 кг веса.

Кровообращение

- Запросить указания для дальнейших действий, при наличии низкого АД и если струйно введено 500 мл раствора Рингера;

            * В таком случае начинают в/в вливание раствора Допамина;

- Цель – уровень АД:

            * у детей до года 50-110 мм рт ст;

            * у детей 1-7 лет 75-115 мм рт ст;

            * у детей 8-13 лет 85-135 мм рт ст;

            * у детей старше 13 лет 100-180 мм рт ст;

- Если показатель АД выше обозначенных показателей, врач решает, когда необходимо введение гипотензивных средств.

Запрос помощи

- Необходимо связаться с врачом после первоначальной оценки состояния больного;

- Исключения:

            * Причина ясна, и лечение можно начать непосредственно на месте (гипогликемия, судорожный припадок длительностью менее 5 минут);

            * Уровень сознания восстанавливается сам по себе (состояние после эпилептического припадка, обморок, сотрясение головного мозга).

Предварительное оповещение

- Необходимо сообщить в стационар о перевозке больного в бессознательном состоянии.

Отсутствие необходимости транспортировки в стационар

- Если показатели жизненно важных органов улучшились сами по себе или в результате лечения:

- При выполнении следующих условий в случае гипогликемии:

            * Больной с инсулинозависимым диабетом;

            * Выяснена причина понижения содержания глюкозы в крови;

            * Причиной гипогликемии стал алкоголь и пациент не остается без наблюдения;  

* Состояние жизненно важных органов в норме, пациент в сознании;

            * Гипогликемия купирована (глюкоза выше 3 ммоль/л);

            * Пациент не остается без наблюдения;

            * Нет рвоты.

- При выполнении следующих условий в случае судорог:

* Если приступ судорог купировался;

* Приступ продолжался не более 15 минут;

* Судороги были и ранее, не было повторных припадков в один день;

* Причина судорог известна (эпилепсия, алкогольная абстиненция, гипертермия);

* Показатели жизненно важных органов в норме;

* Пациент может быть немного сонлив;

* Нет неврологических симптомов;

* Нет травмы головы,

* Пациент не остается без наблюдения.

- Обморок, причина которого известна (например, при виде крови, действие нитратов)

- Передозировка героина, купированная налоксоном;

- Симуляция;

- Врач дает разрешение оставить больного на месте.